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Les zones marécageuses de la Précarité.

Charlot Hélène. Mémoire de fin de cycle 3.


MEMOIRE DE FIN DE TROISIEME CYCLE Formation de Gestalt-thérapeute LES ZONES MARECAGEUSES DE LA PRECARITE Charlot Hélène- novembre 2014



SOMMAIRE

Introduction Première partie : Le contexte politique Les politiques de santé
- Principaux dispositifs de droit commun Les politiques sociales
- Dispositifs de droit commun en matière d’aide sociale
- Loi sur le handicap La politique de santé mentale
- Le concept de santé mentale ?
- La précarité
- La souffrance psychologique et la souffrance psychique
- « une souffrance qu’on ne peut plus cacher »
- Loi contre les exclusions
- Une approche de la clinique psycho-sociale
- Les troubles psychiques L’institution hospitalière
- Le Centre Médico-psychologique
- L’intégration de la PASS dans l’organisation des soins psychiatriques

Seconde partie : Le concept de l’être humain La gestalt thérapie : Quels fondements ?
- Le self et sa théorie
- Le cycle du contact
- Les modalités du self
- Deux paradigmes : individualiste et de champ
- Le champ et ses principes L’approche phénoménologique
- Comment se tenir dans la rencontre en y existant ?
- Que vise la posture phénoménologique ?

Troisième partie : Qu’est ce que je fais dans ma pratique ? « Au commencement était l’acte... »
- Un groupe santé en construction
- Rencontre au domicile
- Du sentir au s’émouvoir
- Rencontre dans la rue
- Expériences au Phare
- Le soin comme médiateur de la rencontre
- Une rencontre déstabilisante
- L’ouvert de la rencontre

Limites du poste Conclusion Bibliographie Remerciements ANNEXES

Introduction

L’écriture de ce mémoire est une tentative de mise en forme, un chemin rendu possible pour explorer la situation dans laquelle je me trouve. Un sentiment confus de crainte, d’espoir et de nécessité m’envahit. Au bout de ces quatre années d’élaboration théorico-clinique et de mise en pratique, c’est le moment pour cerner l’objet de ma recherche. Elle porte sur mon exercice d’infirmière en psychiatrie, modelée, influencée par la gestalt thérapie, la phénoménologie, la philosophie Heideggerienne. Cela va faire trois ans que je travaille dans une PASS (Permanence d’Accès aux Soins de Santé), auprès des personnes en situation de précarité C’est un travail d’accompagnement et de soins qui vise un public particulier : ceux qui sont « SDF », « errants », « tombés à la rue », « marginaux » auprès de qui les équipes soignantes œuvrent à favoriser l’accès aux soins. Favoriser cet accès aux soins est une forme de lutte contre l’exclusion. Cela s’intègre dans une politique de santé globale, à la fois sanitaire et sociale. La santé, tout d’abord a été définie par rapport à la maladie. « La santé, c’est la vie dans le silence des organes ». Après la seconde guerre mondiale, l’OMS en 1946 la définie comme « l’état de bien être physique, mental et social, et non pas seulement absence de maladie ou d’infirmité ». Deux remarques : la première est que cette définition fait appel à la perception subjective de chaque individu, qui varie selon les individus et les époques. La seconde est que cette définition est une « ouverture » tout en restant statique. Elle n’envisage pas les autres déterminants sociaux de l’état de santé : le logement, le travail, les relations sociales, l’environnement...La santé est devenue un droit pour tous mais les moyens affirmés pour y répondre ne suivent pas toujours. Le fait d’être à la rue n’est pas en soit une maladie, mais cela engendre pour la personne une vulnérabilité et une exposition à des situations extrêmes. La vie à la rue fragilise l’état de santé physique et psychique, elle soumet le corps à rude épreuve, elle oblige la personne à trouver des ressources pour survivre et devient parfois douleur à échouer. La souffrance psychique est le symptôme de la précarité, objet du discours politique et des intervenants auprès des précaires. Cette notion parle de l’individu en « déliaison » et est synonyme d’altération du lien social. Elle trouve son champ dans la mise en action de la psychiatrie dans la mobilisation du social vers la santé mentale. Cette « souffrance que l’on ne peut cacher » devient à la fois objet de santé publique mais aussi nouvel objet normatif et sécuritaire. Ce sera l’objet de la première partie de mon travail. Quelles sont les politiques de santé et sociales à partir desquelles la société tend à s’occuper des personnes les plus démunies ? Quels dispositifs d’aide sont mis en place et au regard de quelle conception de l’homme ?

Porter un regard critique sur la politique de santé mentale est nécessaire pour ne pas être assujetti à une fonction normalisatrice et rééducative des populations ciblées, celles qu’on nomme « vulnérables ». La prise en charge de la précarité par le dispositif public hospitalier a nécessité de nouvelles manières de travailler. La clinique psycho-sociale participe de ces changements et tend à intégrer le soin dans la communauté sociale. Elle développe encore la psychopathologie psychiatrique et introduit notamment « le syndrome d’auto-exclusion ». J’irais regarder les apports et les limites de ces nouvelles conceptions.

Forte de mon expérience gestaltiste reçue en formation, j’aimerais témoigner de ma réflexion, de mes questionnements concernant l’accompagnement de ces personnes en situation de précarité.

Je suis consciente qu’il ne s’agit pas ici de réaliser un mémoire d’infirmière, mais bien de gestalt-thérapeute. Mon expérience est alors mince, je ne réalise pas de thérapie auprès des personnes que je côtoie. Peut être que je peux m’appuyer sur ce qui me semble important dans cette posture : qu’est ce que je regarde ? Qu’est ce que j’écoute et comment ? Afin de dégager un style gestaltiste, donner les contours d’une posture particulière, qui co-construit la situation avec le patient.

Cet écrit serait une tentative d’extraire ce qui me semble être des ponts possibles entre une approche institutionnelle et une posture en devenir, celle d’une gestalt thérapeute, engagée dans un accompagnement thérapeutique auprès des personnes vulnérables. Trouver un entre-deux, aux prises avec une relation « technicienne » (expertise, traitement) et une relation « altérante » (se choisir/s’approprier) qui m’enrichit ainsi que la personne soignée. Car, la gestalt thérapie ouvre à une autre perspective que celle théorisée par la psychiatrie, elle propose de com-prendre le sujet agit par l’environnement et agissant lui-même sur celui-ci. Ainsi, le patient et le thérapeute interagissent dans un lieu privilégié que constitue l’espace thérapeutique, engagés l’un et l’autre dans la situation qui leur est donnée de vivre. Pour le dire différemment et reprendre une définition de cette posture : thérapeute et patient sont dans l’ « ici et maintenant et ensuite »de la relation – en train de se mettre à l’œuvre dans la rencontre – et ce qui est à observer est le comment le patient et le thérapeute (un rapport qui les fait se tenir ainsi, l’un à l’autre) constituent des formes, c’est- à-dire se donne signification, se comporte l’un à l’autre. La gestalt thérapie s’appuie sur la théorie du self. Celle-ci a été pensée et élaborée au fur et à mesure (depuis ses origines à aujourd’hui), elle continue d’être remaniée. C’est une Théorie qui tente de ne pas figer ce qu’elle entend soutenir, la présence humaine. Elle s’actualise dans la relation patient-thérapeute, se manifeste dans un processus de construction de formes toujours à l’œuvre (gestaltung). Ça sera l’objet de ma seconde partie du travail et à travers l’exploration de ses thèses, comment elle nous donne à penser l’être l’humain ?

Nourrie de la phénoménologie, la Gestalt-thérapie nous invite à regarder les comportements humains comme des manières de soutenir sa présence au monde. La particularité de l’expérience phénoménologique, retentit sur la conception centrale de la psychopathologie qu’est la normalité, pour reprendre les mots de Tatossian. Il m’apparait intéressant de questionner les notions de normal et de pathologique, à la lumière de la psychopathologie psychiatrique et de celle proposée par le courant des psychiatres phénoménologues. Quelle conception de l’être humain est véhiculée par les politiques dans son accueil social ? De quelle manière l’hôpital accueille la souffrance psychique aujourd’hui ? Comment la psychiatrie conçoit t’elle l’Homme au travers de ses différentes approches cliniques actuelles ? Qu’est ce que serait l’accueil d’un existant ? Comment accueillir un humain qui se présente à la rencontre, avec des difficultés mais aussi des possibles à ouvrir ? Exercice périlleux, que de témoigner de sa pratique ! Avec patience, imprégné de sa présence, oser se montrer, se confronter à ses difficultés. C’est aussi le pari de ce travail, expliciter ce que je fais, comment je m’y prends, comment je me comporte ? Qu’est ce que je mets en œuvre dans les situations de rencontre ? Je me sens appelée là, à aller découvrir ce que je fais, tenter avec humilité, de saisir ces gestes du quotidien qui fonde ma place aujourd’hui, mon identité d’infirmière gestaltiste ( ?) et de m’y reconnaitre. En y reconnaissant l’autre. Quelles sont les limites personnelles et liées au poste, avec lesquelles je me trouve ? Comment se tenir, quelque part entre la demande institutionnelle et dans la recherche d’une posture questionnante, ouvrant à des choix éthiques et politiques ?

Je me souviens mon inquiétude, lors d’une rencontre avec mon supérieur où il s’agissait de définir mes missions dans cette PASS, il m’évoquait des notions de case-manager, me proposait d’être le « disque dur » du dispositif qui permettrait de recenser les parcours et histoires de ces personnes accompagnées. C’était un discours incompréhensible, qui me faisait ressentir de l’étrangeté, qu’attendait-on de moi ? Pendant un temps, je me suis demandé comment me comporter, avant de trouver l’assise de ce poste dans mes actes soignants. J’ai eu l’occasion de lire dans un manuel de psychiatrie que « case manager » avait à voir avec « gestion des cas », j’entends là plus une gestion des flux dans une organisation établie qu’une prise en soin singulière de chaque personne au travers d’une pensée clinique ! Du même coup, le travail clinique en est plus précieux encore, comme un « savoir » à préserver et à enrichir au risque de se retrouver dans des organisations de travail déshumanisées ! C’est de tout cela que j’aimerais témoigner dans ce travail d’écriture, du moins en ouvrir des directions. Au travers des situations de soins quotidiennes, proposer mon regard, ma posture naissante qui trouve ses appuis sur une conception de l’homme, qui questionne la présence humaine et qui tente de ne pas réduire la pathologie en une défaillance ou encore une inadaptation de l’homme. Penser l’existence comme un pouvoir-être et non pas comme quelque chose que l’on peut classer, catégoriser, qualifier une fois pour toute.

La réduction des postes dans le secteur médico-social, la fermeture annoncée de moitié du temps d’accueil au Phare (réduction du budget de l’état au hauteur de 70000E), les mesures mises en place sur l’ensemble des structures d’accueil et d’accompagnement pour réduire les coûts économiques ne laissent malgré tout peu d’espoir de voir aménager de nouveaux postes : l’heure est au démantèlement des équipes et des moyens de travail, non à la création et au renforcement du nombre d’acteurs de terrain. Difficile alors de développer des perspectives de travail différentes de ce qu’elles sont aujourd’hui : on ne me proposera pas un poste de gestalt-thérapeute demain dans ce dispositif.

Mais je veux regarder ces perspectives comme une possibilité de développer plus encore ce fondement phénoménologique à ma pratique, oser y aller là, m’y éprouver avec l’autre dans l’expérience de la rencontre.

Première partie : le contexte politique et institutionnel Les politiques de santé

La politique en matière de santé, est régie par l’état et organisée en fonction des lois et des déclinaisons prioritaires que mettent en place les gouvernances. Ces déclinaisons constituent des choix politiques, sous-tendus par une conception de l’homme, des significations anthropologiques de sa folie, de ses malaises et des prises en charge qu’ils requièrent. C’est à partir de l’arrière fond d’une philosophie implicite que se déclinent les dispositifs institutionnels et les manières de considérer l’homme dans son rapport à lui- même, à autrui, à la société. La lutte contre la précarité, la pauvreté et l’exclusion fait l’objet d’une priorité politique sur le plan national. La société entend combattre les processus d’exclusion en garantissant l’accès aux droits fondamentaux dans chacun des domaines pour les personnes les plus fragilisées par les mutations socio-économiques du pays. L’accès aux soins est un de ces droits essentiels tout comme l’accès au logement, à la protection sociale, à l’emploi et à la formation, à la citoyenneté, à l’éducation et à la culture. Alors que le logement est prononcé comme un droit essentiel, le nombre de personnes sans domicile, voir sans abri augmentent sans cesse. A la fois la société entend donner à chacun des conditions de vie acceptables (ce qu’elle nomme droits fondamentaux) et en même temps produit ses laissés pour compte de la réussite sociale et ne parvient pas à réduire les inégalités induites par le système socio-économique actuel. La politique actuelle repose essentiellement sur les dispositions de droit commun visant à agir sur les situations de vulnérabilité (nous verrons comment on les considère) ainsi que sur des dispositifs solidaires essentiellement économiques qui visent l’amélioration des conditions de vie des personnes en situation de précarité.

Les principaux dispositifs de droit commun au niveau de la santé

C’est la « Loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions » du 29 juillet 1998 qui est à l’origine de la Couverture Maladie Universelle (effective depuis 2000). La Couverture Maladie Universelle n’est pas un minimum social mais, tout comme les minima sociaux, elle est un des piliers de la lutte contre l’exclusion. Son objectif est de permettre l’accès aux soins des plus démunis et à toute personne n’ayant pas d’assurance maladie. La CMU dépend du régime général de l’assurance maladie de la Sécurité sociale. La CMU de base est une protection maladie obligatoire pour les personnes résidant en France et qui ne sont pas déjà couvertes par un autre régime obligatoire d’Assurance Maladie. Elle facilite l’accès aux soins par le remboursement des dépenses de santé, chez le médecin, dans un laboratoire ou à l’hôpital. Les frais de médicaments (en acceptant les médicaments génériques) sont pris en charge. La CMU complémentaire est une protection complémentaire (comparable à une mutuelle) accordée sur critères de ressources (7771 euros pour un foyer d’une personne et 11657 euros pour un foyer de deux personnes). Elle facilite l’accès aux soins des personnes aux faibles ressources et résidant en France de façon stable (plus de trois mois) et régulière. Elle possède les mêmes avantages qu’une protection complémentaire. Elle permet la gratuité et la dispense d’avance de frais chez tous les professionnels de santé pour tous les soins remboursables. Il est important de noter que les bénéficiaires du RSA, bénéficient de droit de la CMU de base et de la CMU complémentaire.

Néanmoins, encore un quart des professionnels de santé refusent de soigner les personnes bénéficiaires de la CMU, qu’il s’agisse de médecins libéraux, dentistes, pharmaciens. Il faut aussi préciser que certaines personnes renoncent à se soigner par exemple quand il faut faire l’avance de certains frais. Une femme arrive au Phare, accompagnée par une collègue du CCAS1. Elle a dû se présenter aux urgences de l’hôpital pour un problème dermatologique, mais n’a toujours pas démarré les soins (trois jours plus tard), car certaines thérapeutiques prescrites ne sont pas remboursées. Un flacon d’antiseptique notamment l’oblige à avoir des euros en poche qu’elle n’a pas à ce moment là. Elle vit cet évènement avec un sentiment de honte et de dépréciation. Enfin, L’Aide Médicale d’Etat est un dispositif d’accès aux soins gratuit dont peuvent bénéficier les étrangers en situation irrégulière résidant sur le territoire français depuis plus de trois mois mais n’ayant droit à aucun régime de Sécurité sociale, que cela soit sur la base de cotisations professionnelles, par la CMU, ou en tant qu’ayant droit d’un autre assuré social.

1 CCAS Centre communal d’action sociale Ce n’est pas un numéro d’immatriculation ou numéro de Sécurité sociale qui est attribué mais un numéro d’identification. L’AME couvre les frais de santé, consultations et prescriptions, pour des prestations de soins dispensées en cabinet ou dans des établissements de santé. Les bénéficiaires de l’AME sont dispensés de l’avance des frais. La demande d’AME se fait auprès des CPAM2, services sociaux et sanitaires des départements ou des établissements hospitaliers (dans le cadre des Permanence d’Accès aux Soins de Santé). Toutefois, une obligation de soins s’impose aux établissements de santé qui assurent le service public hospitalier. Ces établissements doivent délivrer des soins immédiats si l’état du patient le nécessite, même si celui-ci n’est pas en mesure de présenter un document justifiant une quelconque prise en charge administrative.

Il faut noter qu’en parallèle de cette volonté d’extension de la couverture de santé, de ce rapprochement de la pauvreté et du soin (de l’hôpital), l’organisation du système de santé recherche à maitriser ses dépenses de manière toujours plus draconienne. La loi dite HPST, « hôpital, patients, santé et territoire » de Bachelot (21/07/2009) vient apporter une nouvelle réforme hospitalière. Elle établit les nouvelles gouvernances (avec une organisation régionale de la santé qui coordonne sur un territoire les moyens) et tente de rationnaliser l’offre de soins. Cela créé un système avec des ordres contradictoires : l’hôpital doit fournir plus de qualité, plus de sécurité tout en réalisant des économies car il s’agit de ramener les hôpitaux publics à l’équilibre budgétaire.

Les politiques sociales Dispositifs de droit commun en matière d’aide sociale

Le revenu de solidarité active (RSA)

Il est en vigueur depuis le 1er juin 2009 en France métropolitaine, remplace le revenu minimum d’insertion (RMI) pour les personnes qui ne travaillent pas. Le RSA apporte également un complément de revenu à des travailleurs pauvres. 11 Son montant dépend à la fois de la situation familiale et des revenus du travail. Son financement est assuré par l’Etat et les départements. Le RSA est versé par les Caisses d’allocations familiales (CAF) et les Caisses de mutualité sociale agricole (MSA). Sont concernées par le RSA les personnes :  de plus de 25 ans  de moins de 25 ans si un enfant est né ou à naître  exerçant ou reprenant une activité professionnelle (cumul possible des revenus du travail et des revenus issus de la solidarité)  sans activité (anciens bénéficiaires du RMI). Le RSA est aussi un dispositif d’accompagnement vers de l’insertion professionnelle ; il implique un « contrat d’engagement réciproque » avec un référent unique (travailleur social, conseiller insertion ou conseiller pôle emploi). On parle alors de « droits et devoirs » des bénéficiaires du RSA. Il peut être soumis à l’obligation d’entreprendre des actions favorisant une meilleure insertion sociale et professionnelle. Il se construit au fur et à mesure de l’accompagnement social (avec le référent social), en lien avec la situation de la personne accompagnée. Celui-ci peut être axé sur le relogement, sur l’insertion professionnelle ou sur la santé (soins dentaires par exemple) en fonction de là où se trouve la personne, ses possibilités, ses priorités. Il est soumis à des « obligations minimales » comme celle de rencontrer régulièrement le travailleur social. En cas de non respect des rendez vous, il peut être suspendu.

Loi sur le handicap

La société apporte à chaque personne des réponses ciblées à l’altération des capacités, une compensation afin de retrouver une autonomie et permettre une inclusion sociale. La loi du 11 février 2005 améliore la précédente loi datant de 1975. La loi du 30 juin 1975 est une loi d’orientation qui détermine la situation juridique et sociale des personnes handicapées. Elle précise que l’intégration des personnes handicapées est devenue un objectif majeur dans la politique sociale ; cette dernière précise que l’objectif social est dorénavant l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Cette loi s’appuie sur une série de mesures concernant la scolarité, 2 CPAM caisse primaire d’assurance maladie 12 l’emploi, les ressources, l’accessibilité aux lieux publics et privés, aux transports et information.

L’Allocation Adulte Handicapé (AAH)

C’est une allocation de solidarité destinée à assurer une garantie de ressources aux personnes handicapées. Elle est soumise à une évaluation par un organisme (MDPH3) et a une durée limitée. Celle-ci peut être renouvelable. Elle est versée par l’état et permet l’affiliation à la couverture santé (sauf la mutuelle). Elle prend en compte le handicap lié aux troubles psychiques. C’est à la fois le champ de la santé mentale et celui du social qui va tenter de prévenir ou limiter le handicap psychique, en luttant contre les conséquences sociales grâce à des actions spécifiques portant sur la personne et son environnement. La réhabilitation psycho-sociale (psycho-éducation, éducation thérapeutique) est cet ensemble d’actions spécifiques visant leur autonomie, leur indépendance au sein de la communauté. La souffrance psychique est regardée du point de vue du trouble psychique qui mène au « handicap social », conception alors « déficitaire » qu’il faut compenser, améliorer par des « habiletés sociales » et réhabiliter.

La politique de santé mentale La politique de santé mentale s’intègre dans une politique de santé globale. Le concept de santé mentale ?

Historiquement, ce concept apparait vers la fin des années 50. Il apporte une vision progressiste de la psychiatrie, dans un mouvement désaliéniste, qui prône l’acceptation du « fou » dans la cité. Une fédération mondiale de la santé mentale en 1961 revendique qu’il faut en finir avec l’exclusion, la ségrégation des malades et accepter les différences. Les années 70 en Europe sont marquées par l’émergence de mouvements comme l’antipsychiatrie, la psychiatrie démocratique en Italie, la psychothérapie institutionnelle en France. La santé mentale est un « opérateur » qui permet de montrer que d’autres pratiques de soins sont possibles. Les années 80 sont marquées par des restrictions budgétaires et un ensemble de problématiques sociales vont être psychiatrisées. Les limites du champ de la psychiatrie se 3 MDPH maison départementale des personnes handicapées 13  floute avec le problème des marges, des déviances sociales, de la toxicomanie, de la précarité. La question de ce qui correspond à la folie devient aussi plus floue. Depuis 2000, l’OMS4 fait de la santé mentale une priorité de santé publique qui se déclinera dans la politique nationale du pays. Devenue priorité de santé, celle-ci va progressivement être prise comme un outil, un instrument pour gouverner les peuples. Le psychiatre Mathieu Belhassem qui s’est interrogé sur ce concept de santé mentale, montre l’usage qui en est fait. En 2006, dans le livret vert de l’Union Européenne, il est dit qu’avoir une population en bonne santé mentale permet de remplir les objectifs stratégiques de l’UE. La construction néo-libérale (en cours depuis les années 80) use de cette conception « qui va permettre de faire rentrer la norme de la concurrence dans les subjectivités et dans tous les individus »5 Chaque individu a un « capital santé », un « capital santé mentale » qu’il s’agit de faire fructifier, de maximiser. Il y a là rupture idéologique : du concept originaire et progressiste à un concept économique.

Un rapport de 2009 « la santé mentale, l’affaire de tous », (écrit par le centre d’analyse stratégique à l’initiative du secrétariat en charge de la prospective) vient en effet étayer cette idée nouvelle qu’« une vie réussie impliquerait dorénavant lasanté mentale ». Le rapport décrit 3 dimensions de la santé mentale communément distinguées :
- Les troubles mentaux (qui constituent le handicap psychique, le « désavantage » et qui concernent l’objet de la psychiatrie)
- La détresse psychologique : ce sont les pathologies mentales dites de « la modernité » (qui s’expriment sous forme de stress, dépression, anxiété, addictions) = gestion des risques psycho-sociaux
- La santé mentale positive comme état positif d’équilibre et d’harmonie entre les structures de l’individu et celle du milieu auquel il doit s’adapter. Cela devient une capacité dynamique et un droit fondamental. Alors que l’on veut « accepter les différences » au sein du groupe humain, on voit qu’elles résistent dans ce rapport. Cette redéfinition du concept et du même coup des principes de politique (principalement impulsée par l’OMS) véhicule l’idée que la santé mentale est un vecteur de réussite sociale et d’épanouissement individuel consécutif d’une bonne adaptation aux normes sociétales et aux conditions de vie dans laquelle la personne se trouve. Il s’agit d’une disposition à faire face aux stress, aux événements de la vie difficiles, d’un contrôle de ses émotions, d’une capacité à exprimer ses émotions de manière appropriée, une aptitude au « rebond » et à une relation aux autres épanouie. On voit bien ici que c’est l’homme qui doit s’adapter devant les normes de société. Parvient-on a envisager que s’il y a souffrance, c’est peut être la norme sociale qui est à modifier, du moins à être questionnée ? (ex, dans la souffrance au travail). C’est quoi une expression « appropriée » ? Y aurait t-il une « bonne » façon d’exprimer ses émotions ? A partir de quoi se fonde l’idée qu’il y aurait une manière appropriée d’exprimer son ressenti ? Quand est ce que ça devient inapproprié ? Voilà encore de nouvelles normes de société où l’humain « n’a qu’à bien se tenir ! » au risque d’être jugé comme incapable de s’adapter.

Notons sur quelle définition de la santé mentale ce rapport se base : « Une personne en bonne santé mentale est une personne capable de s’adapter aux diverses situations de la vie, faites de frustrations et de joies, de moments difficiles à traverser ou de problèmes à résoudre. Une personne en bonne santé mentale est donc quelqu’un qui se sent suffisamment en confiance pour s’adapter à une situation à laquelle elle ne peut rien changer. Cette personne vit son quotidien libre des peurs ou des blessures anciennes qui pourraient contaminer son présent et perturber sa vision du monde. Quelqu’un en bonne santé mentale est capable d’éprouver du plaisir dans ses relations avec les autres. Posséder une bonne santé mentale, c’est parvenir à établir un équilibre entre tous les aspects de sa vie physique, psychologique, spirituelle, sociale et économique. Ce n’est pas quelque chose de statique, c’est plutôt quelque chose qui fluctue sur un continuum, comme la santé physique ». Les modalités des approches de la santé mentale sont considérées par ce rapport comme « trop fragmentées, sectorielles, strictement sanitaires ou médico-sociales ». La santé mentale n’est plus le domaine du prendre soin dans un cadre économique. La promotion du bien-être mental pour tous devient la condition fondamentale de la cohésion sociale, de la prospérité d’un pays, dans un système néolibéral. Au titre des priorités pour l’Europe dans la décennie figure enfin « la promotion du bien-être mental pour tous en tant que condition fondamentale à la qualité de la vie, élément essentiel de la cohésion sociale, de la productivité, de la paix et de la stabilité dans le cadre de vie, 15 contribuant au développement du capital social et de l’économie dans nos sociétés » (Déclaration européenne sur la santé mentale, OMS Europe, 2005). L’organisation souligne l’importance de ne pas restreindre la notion de santé mentale à la seule absence de maladie mentale qui, de fait, tronque l’action en matière de santé mentale de sa dimension positive, c’est-à-dire comme « état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté » (OMS 2001).

Les acteurs du secteur sanitaire ne sont plus seulement concernés. La santé mentale devient la préoccupation des politiques et développe des actions de prévention et de recommandations dans de nombreux domaines afin d’intervenir sur ses déterminants : facteurs sociaux, économiques, environnementaux, en interaction avec les facteurs physiologiques mis en évidence par les neurosciences et la génétique. (Programmes de compétences psychosociales à l’école, sur le lieu du travail/emploi,...). Cette idée est sous tendue par une certaine conception de l’homme qu’il s’agit de questionner. Prenons par exemple la dépression (puisqu’il s’agit d’une des pathologies ciblées par l’OMS et qui représente « une bombe à retardement social »au regard du facteur important pour l’économie qu’elle représente). On peut concevoir la dépression comme une capacité, une manière créative de s’ajuster à un évènement, en regard du sens de l’existence, faisant partie d’un phénomène commun en son humanité, quasi universel, lié au deuil. Elle devient capacité de traverser et endurer une crise d’existence, et qui peut se dissiper, se transformer et permettre le retour d’une bonne santé psychique. On est là, dans une approche clinique, au cœur d’une histoire singulière. Ici l’angoisse, la dépression font inévitablement partie de l’existence humaine en ce qu’elle est contrainte de donner sens à sa vie toujours sans cesse. On peut aussi la concevoir comme un dysfonctionnement neuro-cognitif dont il convient d’apporter un traitement chimique répondant à des dysfonctionnements du cerveau. Un point de vue moléculaire en quelque sorte. La dépression n’est plus une capacité dépressive mais devient un trouble mental, la perte d’une capacité, une défaillance au regard des signes de souffrance que la personne présente (quantifiable et qualifiable, en regard de son évolution, d’une durée de rétablissement, etc.). Cela rend la personne (voir un groupe d’individus = population) vulnérable (chômeurs, population immigrée ou marginalisée, sans abri), inapte aux conditions de vie sociale, relationnelle... et la société favorise l’intégration sociale de celui ou celle qui en est porteur. Disparition de la souffrance psychique et négation de l’épreuve de l’existence. Ainsi, il en serait de même pour toutes les afflictions (chagrin d’amour, deuil, inquiétude pour un proche, anxiété dans l’attente de quelque chose) qui ne sont plus regardées comme des crises existentielles dont il faut se saisir et endurer, traverser, et s’y donner forme.

« Chaque société a la pathologie qu’elle mérite et la psychiatrie qui lui convient. Aujourd’hui où notre culture s’éloigne toujours plus d’une conception tragique de l’humain au profit d’un modèle technique, instrumental et économique, les prises en charge des souffrances psychiques et sociales s’éloignent toujours plus des pratiques de soins psychiques au profit d’une simple gestion des risques fondée sur l’épidémiologie des populations, leurs profils différentiels, leurs vulnérabilités sociales et génétiques, leurs dysfonctionnements neurocognitifs. Dans une société de contrôle, l’orthopédie sociale tend à remplacer le soin. »6 La souffrance psychique devient un « stigmate » comme un autre, un « handicap » comme un autre qui justifie des mesures sociales, crée une sorte de compassion sociale qui reconnait les personnes souffrant de troubles de la santé mentale en tant que groupe vulnérable.

La précarité

Elle se définit dans nos sociétés contemporaines par la perte des objets sociaux comme l’emploi, l’argent, le logement, les diplômes qui donnent les sécurités de base aux personnes, un statut, une reconnaissance d’existence. Il faut préciser qu’un objet social est quelque chose d’idéalisé dans une société donnée, en rapport avec un système de valeurs et qui fait lien. Il apparaît dans certains rapports que le chômage est une situation qui favorise la dégradation de la santé mentale ; le travail permettant un cadre de vie structurant, une source de revenus, des bénéfices sociaux, occasions d’interagir avec d’autres. L’absence de travail nuirait à la santé et fragiliserait le lien social des personnes touchées par la perte d’emploi.  Le lien social c’est la valorisation de soi, c’est aussi le lien de proximité (l’intégration dans les relations de proximité) et la citoyenneté (le lien politique). C’est ce lien communautaire qui constitue les formes de rapport à soi et aux autres. Ainsi le travail peut être un vecteur pour créer des relations de proximité, donne ce sentiment de participer à la vie sociale. Mais de quelle activité travail il s’agit ? Est-ce cette idée que prône la société actuelle, Celui associé à la productivité économique, qui apporte du capital pour le pays ? Le modèle libéral actuel établit clairement un lien de cause à effet entre le travail et la réussite matérielle et nous préparerait à accepter un travail à n’importe quelles conditions.

En effet, le travail peut être un moyen de fonder son identité sociale. L’affairement constitue le fait de créer, de produire pour son propre compte ou celui d’une communauté. Il est en ce sens l’affaire de l’homme dans sa créativité et il est partagé. Le travail conçu comme il l’est aujourd’hui est-il structurant ? Ne participe-t-il pas à la perte de sens et de lien entre les hommes ? Insertion rime-t-elle toujours avec construction identitaire, socialisation ? Si le travail participe à fonder mon identité sociale, qui je deviens ou plus justement qui je suis encore si je le perds ? N’existe-t-il pas d’autres formes de collectif, manières d’être parmi les autres ? Les activités socio-économiques coïncident-elles toujours avec les exigences du vivant (corvéable, adaptable) ? Les aspirations comme les difficultés du « vivre ensemble » sont- elles entendables dans la logique du marché ? La détresse psychologique ou la souffrance psychique Les performances collectives, notamment en matière économique, deviennent dépendantes de la santé mentale à la fois sur le plan individuel et d’un groupe. Le surgissement de faits dramatiques sur le lieu du travail (suicides) a amené une nouvelle approche : la prise en compte des risques psycho-sociaux ou la souffrance psycho-sociale. Ceux-ci mettent en jeu l’intégrité physique et psychologique des salariés et ont un impact sur le bon fonctionnement des entreprises. « psycho-sociaux » = à l’interface de l’individu et de sa situation de travail. Les risques psycho-sociaux et leur gestion participent de ces politiques de changement et de prise en compte des difficultés vécues par les individus, inhérentes au travail. Cette conception véhicule avec elle, l’idée d’adaptation (et donc d’inadaptation) face aux situations sociales rencontrées. Elle sous-tend le principe que « chacun a la responsabilité personnelle de construire sa propre existence » ; l’autonomie devient la valeur première de notre société individualiste.

Alors que l’insécurité socio-économique, les nouvelles formes de contrat de travail, la précarité de l’emploi, l’intensification du travail, le manque de reconnaissance, le faible soutien social sont autant de raisons qui favorisent la souffrance au travail, les individus sont conviés à « se réaliser, déployer leur singularité » et tendre vers un équilibre de vie heureux. Une souffrance que l’on ne peut plus cacher Le rapport Lazarus-Strolh, « une souffrance que l’on ne peut plus cacher » écrit en 1995, propose une réflexion de travail sur cette souffrance psycho-sociale qui s’observe non pas dans les cabinets des psychiatres mais sur les lieux du social. Pour les auteurs de ce rapport les personnes en souffrance sont repérables « en ce qu’elles grippent le fonctionnement normal des dispositifs sociaux » (P.12), ce qui les incite à écrire : « cette souffrance traduit ou génère une incapacité à s’adapter à l’offre sociale » (P.18). C’est donc non seulement sous l’angle déficitaire de l’incapacité que cette souffrance est appréhendée, mais elle est également mise en relief à partir de critères d’adaptation. Ces deux termes (incapacité et adaptation) vont rester comme un implicite de nombreuses théorisations autour de la souffrance psychique. Plus loin dans le rapport on peut lire « le problème de la souffrance psychique, de l’incapacité à s’insérer selon les normes requises... » (P.22).

Cette caractérisation de la souffrance psychique, amène une approche bio-médicale a tenter de définir/cerner cette souffrance dont le but est d’établir un diagnostic qui va légitimer une intervention sociale ou médicale. A relier tout cela, on comprend que ces personnes qui empêchent le bon fonctionnement des services sociaux et qui ne rentrent pas pour autant dans les cases déjà connues et balisées des maladies mentales (mais qu’on essaye de faire rentrer ?) posent problème ! Que décrit ce rapport ? Les acteurs du social (et du médico-social) sont confrontés à des situations d’accompagnement de plus en plus problématiques (alors même que se ressent une obligation de réussite d’insertion des personnes) et se retrouvent face à des personnes qui présentent des symptômes décrits par la clinique psycho sociale : la honte, la perte de l’estime de soi, le désinvestissement de la relation à l’autre, la fatigue, la perte d’énergie, la perte de confiance en l’avenir, l’échec récurent.

Le travail social est en difficulté, dans sa volonté de transformer les situations vécues, d’améliorer leur état en leur offrant prestations et parcours d’insertion. Face à la souffrance psychique des personnes, le contrat d’insertion risque de devenir injonction à prendre/tenir une place alors que la société n’est pas en mesure de la lui offrir (un travail, un logement, une formation...et la santé). Le contrat d’insertion devient instrument d’éviction, la personne est touchée par des échecs répétés et ressent une exclusion plus prononcée encore. Pour le professionnel, il y a un risque de désengagement si ses interventions sont sans effets (dans un contrat d’engagement réciproque tel que le définit le RSA par exemple).

Les professionnels de santé psychiatriques sont appelés à la rescousse, « experts » de la souffrance mais trop souvent encore peu disponibles hors de l’hôpital. Une meilleure articulation avec les institutions sanitaires se crée. Un décloisonnement entre les différents acteurs de la prise en charge est prôné ainsi qu’une réflexion commune des actions sanitaires et sociales. C’est à cet endroit que je travaille, en psycho-social avec le risque de renvoyer vers les dispositifs psychiatriques (médicaliser), les personnes qui ont du mal à s’adapter à certaines conditions d’insertion et aux exigences du modèle socio- productif actuel.

La loi contre les exclusions du 29 juillet 1998

Elle introduit une nouvelle dimension dans le travail d’accès aux soins des exclus. Elle fait suite au groupe de travail qui à produit le rapport « une souffrance que l’on ne peut plus cacher », précédemment cité, et devient une obligation légale pour l’ensemble des intervenants sanitaires et sociaux. Cette prescription est accompagnée d’un financement de création d’équipes mobile psychiatrie précarité sur l’ensemble du territoire. La finalité de ces structures est de sensibiliser et accompagner les équipes de secteur psychiatrique dans le travail d’accès aux soins des précaires. « Cela ne peut s’inscrire que dans le soin de droit commun et ne peut être une psychiatrie spécifique pour les pauvres 7 »

Une approche de la clinique psycho-sociale

Les travailleurs sociaux font alors appel à des professionnels de santé afin qu’ils puissent entendre cette souffrance et ainsi « soulager » l’accompagnement social. Des interventions complémentaires se développent et l’expérience de terrain s’affine au fur et à mesure que les intervenants se confrontent aux situations. C’est au secteur psychiatrique que revient la mission de prévention en santé mentale et cela amène à exercer une nouvelle forme du prendre soin ; il est ainsi sollicité pour concevoir, organiser et animer de nouveaux dispositifs de soins, hors les murs de l’hôpital. Il participe à un travail en réseau, collabore avec les structures sociales, sanitaires, économiques et politiques (veille sociale avec la municipalité). Diverses expériences voient le jour, imaginées par les équipes de terrain, des lieux d’écoute et d’expression de cette souffrance s’élaborent. Une offre de soin variée est rendue possible, un espace-temps qui permet aux usagers une expression de soi individuelle et collective. Tout un dispositif d’accueil et d’accompagnement se met en place pour les personnes en situation de précarité ; les personnes repérées en « souffrance psychique » par les sociaux sont orientées vers des soignants du secteur psychiatrique (CMP, équipe mobile psychiatrie précarité EMPP, équipe jeunes en souffrance psychique, etc.). Les soignants se posent « en articulation, en médiateurs, interprètes entre le sujet et les espaces sociaux porteurs de fonctions identifiées »8. Cette mission est délicate car elle ne permet pas toujours que soient différenciées et séparées nos fonctions d’accueil, d’écoute, d’accompagnement à l’insertion et celles de soutien psychothérapeutique. Nous sommes souvent pris à témoin des difficultés rencontrées par le travailleurs social et d’empêchement à réaliser l’accompagnement dans une position externe, observateur « expert » d’une probable souffrance chez l’usager. Les stratégies sont élaborées en fonction des regards que l’on pose sur les situations d’accompagnement mais souvent la situation se réduit à l’usager et à ses « incapacités » à se saisir du dispositif d’aide, à son « refus » d’accepter l’accompagnement pensé pour lui (et bien souvent sans lui !). Il est rare que l’on s’empare de la parole singulière de la personne et souvent, l’appréhension des intervenants sociaux reste de l’ordre du descriptif, du comportement. Parfois, la présence de troubles psychiques chez la personne « usager des services d’aide » complique l’accompagnement. Nous sommes convoqués à rencontrer la personne et à réaliser une évaluation de son état de santé psychique. Enfin, nous devons lui proposer un soutien psychologique adapté voire une orientation vers une structure de soins spécifiques, qui est la façon la plus courante d’accompagner ses difficultés. Cette orientation vers les lieux de soin n’est pas toujours simple, la psychiatrie fait peur et beaucoup de personnes en situation de précarité la rejette (hospitalisation antérieure, famille suivie, vécu douloureux, enfermement), voire la trouve illégitime. Quand elle est nécessaire et urgente (face à un trouble aigu, une perte de la quotidienneté), elle se réalise, le plus souvent avec l’adhésion de la personne, bien qu’il arrive aussi qu’il faille passer par une hospitalisation sous contraintes.

Les troubles psychiques

D’après l’enquête Samanta9, 1/3 des personnes qui vit dans la rue présente aussi des troubles psychiques graves. Mais l’ensemble de la population est touchée par ces mêmes troubles, ce qui amène les politiques de santé à prioriser la santé mentale. En effet, les troubles psychiques génèrent de la morbidité et de la mortalité importante. Selon L’OMS, 5 des 10 pathologies les plus préoccupantes du 21è siècle concernent des pathologies psychiatriques. Ils sont responsables de la majeure partie de la mortalité par suicide mais aussi de handicaps et d’incapacités lourdes. Ils génèrent des coûts économiques importants en raison d’une moindre productivité, une participation à l’emploi nulle ou faible. Ils sont cause d’invalidité, d’arrêt maladie de longue durée, ce qui détériore la qualité de vie des personnes et de leur entourage (là encore on retrouve l’idée d’incapacité, de handicap). Enfin, les troubles psychiatriques posent la question de la protection des individus et de la société dans son ensemble lorsque l’expression de la maladie ne permet plus le discernement. C’est le champ de la psychiatrie, dont l’objet est la prise en charge des troubles mentaux et des soins aux personnes qui en sont atteintes. Les pathologies mentales se réfèrent à des classifications diagnostiques (=psychopathologie), renvoyant à des critères, à des actions thérapeutiques ciblées en psychiatrie. Les maladies mentales ont laissé place aux troubles mentaux ; s’est développée toute la cohorte des dys (dyslexie, dysorthographie chez les enfants), trouble du comportement et des conduites (psychopathie, sociopathie, anorexie) établie par rapport à une norme sociale.

La « santé mentale négative » (pour reprendre la conception du rapport) devient déséquilibre, elle empêche la croissance (autonomie) de l’individu. Le DSM, dont de nombreux psychiatres se réfèrent, est une classification des troubles mentaux, organisé avec l’idée que le bon niveau (le plus stable) est celui des syndromes (ensemble de signes qui ne s’ordonnent pas entre eux n’importe comment) et qui constituent un ensemble de symptômes affectifs et cognitifs d’une durée variable chez un individu. De quoi ça parle ? D’un trouble chez un individu ? Trouble du psychisme (=comportement et personnalité ?) Trouble de la personnalité (d’un sujet ?) D’un trouble chez un sujet qui compromet les liens sociaux, l’équilibre social ?

On est là, aussi au cœur d’une question de société. Quel accueil, quelle hospitalité pour la folie 10 ? Notons au passage que ce terme à disparu du champ lexical (dans un but d’effacer les différences ?) N’amalgamons-nous pas la folie à l’idée de dangerosité sociale ? N’assimilons-nous pas d’une façon calculée la maladie mentale à la délinquance ? La psychiatrie devient rempart entre les personnes déséquilibrées, dangereuses et le reste de la société saine, méritante...

Les conceptions psychopathologiques (comme manière de penser les maladies) ont évolué au fil des époques. De tous temps, celles-ci ont été liées à la politique. Tout d’abord on a décrit la folie (= l’aliénation mentale) puis sont apparues les maladies mentales et aujourd’hui les troubles mentaux. Avec le DSM V, sont recensés plus de 400 troubles... et la moitié de la population est considérée comme malade (ou inadaptée ?). En parallèle la santé mentale positive (comme absence de troubles) devient un droit pour tous ! Cette notion de la santé mentale est dangereuse car elle exclue la souffrance (comme manière d’endurer une situation), elle enlève le rapport qu’entretient la personne à son éprouvé (s’éprouver, s’y faire exister). Le risque de dérive est grand à psychiatriser tout un ensemble de comportements humains, à les considérer « anormaux », à les regarder d’un point de vue déficitaire. Cela d’ailleurs 10 Collectif des 39, appel contre La nuit sécuritaire. Le 2 décembre 2008, dans une enceinte psychiatrique hospitalière, se saisissant d’un crime pourtant très rare commis par un patient diagnostiqué comme schizophrène, le président Sarkozy a relancé une politique de la peur : projet de centre de rétention de sureté et soins sans consentement en ambulatoire en était les réponses apportées. 23 s’accentue encore quand la psychopathologie psychiatrique s’enrichit de nouveaux syndromes qui désigneraient des pathologies spécifiques de la précarité. Ainsi, la précarité sociale pourrait conduire à l’auto-exclusion. « Dans certaines situations d’exclusion, pour survivre, c’est-à-dire pour tenir debout à sa manière, le sujet humain est capable d’abandonner une partie de sa liberté et de s’auto-aliéner. C’est un phénomène moderne qui découle de l’émergence de l’individu, ce sujet capable de se considérer comme une entité indépendante du groupe social »11. Il se décrirait en trois signes de disparition : anesthésie du corps (par ex : une personne ne ressent plus les troubles de la peau comme les ulcères), une capacité (tiens, ici c’en est une !) d’émousser ses affects (2ème signe) et d’inhiber sa pensée (le 3ème). C’est un stress pathologique. A cela est associée une « réaction thérapeutique négative » avec une récusation de l’aide apportée et « une rupture active des liens ». Enfin, un autre signe important serait l’incurie au domicile - et l’on parle alors de syndrome de Diogène. On y entend une forme de disparition du sujet, là où je parlerais d’appauvrissement, de la réduction d’un monde au sens phénoménologique. J’essaierai d’en apporter des éclairages au décours d’une situation clinique.

L’Institution hospitalière

C’est le lieu qui accueille et soigne les personnes atteintes de pathologies psychiques graves, dont l’état de maladie rend impossible de manière transitoire, la vie parmi les autres, dans la quotidienneté. C’est l’ensemble du dispositif de soins qui a pour mission de border les corps en souffrance, soulager la douleur psychique des personnes, qui les abrite, entend quelque chose de leur vécu d’étrangeté. Un ensemble d’actes de soins y est prodigués, dans le but de permettre une relation avec le patient. Un patient écrit : « Les soins efficaces, qui laissent au patient la possibilité d’adhérer librement au soin et lui permettent donc d’être un je-sujet de son être, de sa vie, capable de penser sa maladie, la mettre en perspective, en comprendre la source de ce fait, la désamorcer en partie ou complètement, et éviter un éventuel passage à l’acte, les soins qui permettent le lien transitionnel avec les soignants, les soins humains, la parole, les entretiens, les activités sociales et créatives ... Ne nous enfermez pas dans des hôpitaux prisons, dans une image terrible, dans des contraintes et des protocoles de soins stéréotypés, par peur ! Au non d’un principe illusoire de précaution. Aidez nous, au contraire, car nous souhaitons aller mieux, souffrir moins et avoir notre place, utile et légitime, dans notre société. »12 Ce témoignage sensible et engagé, constitue une appellation vers les pouvoirs publics d’un groupe de patients, qui réclame des soins humains de qualité et contenants. Ceux-ci sont mis en danger du fait de méthodes libérales qui prône l’efficience des soins aux moindres coûts et qui prône l’efficacité sur celle du temps à prendre, qui rompt avec toute réciprocité relationnelle et intersubjective. De plus, la dérive scientiste en vogue dans la prise en charge médicale, la recherche génétique, l’imagerie médicale, les thérapies cognitivo- comportementales sont autant de moyens d’aborder la souffrance comme quelque chose pouvant s’éclairer/être cernée une fois pour toute (au regard de la vérité scientifique) et être traitée13.

Le Centre Médico - Psychologique Le CMP14 constitue la structure centrale du dispositif de secteur ; En cela, elle est un pilier de l’organisation des soins ambulatoires qui se maintiennent hors des temps d’hospitalisation. Cette élaboration des soins psychiatriques s’appuie sur la nécessité de soins de proximité, où se travaille la question de la souffrance pour le patient, soutenue par les équipes de soins. Elle propose des lieux d’accueil pour ces sujets, une autre perspective que leur retour ou leur maintient dans les circuits d’exclusion. Ainsi elle participe à la création de lien social. L.Bonnafé questionne : « vous en connaissez, vous, une psychiatrie qui ne serait pas sociale ? » Pourtant de nos jours, on peut s’interroger sur l’accueil fait en psychiatrie pour certaines personnes et qui de fait renforce leur exclusion. Nous sommes souvent en désaccord, notamment sur l’accompagnement aux soins que nécessitent certaines personnes que nous suivons ; Ceux-ci, sont regardés par la psychiatrie au travers de leur personnalité psychopathique, leurs « traits » sociopathiques et ne sont pas les bienvenus à l’hôpital. Il nous est souvent renvoyé que c’est au judiciaire de s’en occuper. Ça nous renvoie 12 Texte écrit par les patients et animateurs de radio-citron (qui ont rejoint le collectif des 39) 13 Pour comprendre cela, je vous invite à regarder le document « un monde sans fous ? » : Diffusé par médiapart, il démonte le discours sécuritaire qui tient lieu de politique de santé publique.(il est accessible sur internet). 14 Centre Médico Social Henri Duchène à Pau 25 au « flou » du champ psychiatrique, qui à la fois se doit de considérer les comportements « à la marge » et ne semble pas accueillir pour autant ces personnes qui peuvent aussi être en souffrance. L’intégration de la Permanence d’Accès Aux soins de Santé (PASS) dans l’organisation des soins psychiatriques C’est au sein de cette organisation de soins que se situent nos services. Elle doit s’articulée avec l’hôpital psychiatrique mais aussi avec le CMP et l’ensemble des services sociaux de la ville. Elle a une fonction d’interface entre les secteurs et les structures sociales afin de faciliter une prise en charge coordonnée C’est la circulaire du 25 mai 1999 qui mentionne que les PASS sont issues du code de la santé publique. C’est la circulaire du 17 décembre 1998 qui précise les missions, fonctionnement et modalités de financement. Elle a démarré son activité le 1 mars 2010. L’implantation de ce dispositif PASS s’est volontairement établie dans une structure d’accueil de jour, nommée le Phare, où deux infirmiers du CHP exercent (détachés depuis 2 ans auparavant). L’originalité de la PASS en santé mentale est d’être complètement immergée dans un lieu du social. Elle est extra- hospitalière, hors les murs, et inaugure une collaboration inédite avec les travailleurs sociaux. Le lieu d’accueil est un lieu repéré par le public vivant à la rue depuis quelques années. Cette structure dépend de l’OGFA, association paloise qui accueille et accompagne les personnes en difficultés sociales (elle gère 2 CHRS15, des lits halte soins santé, le SIAO16 et le Phare). La PASS est venue améliorer et compléter le dispositif existant d’un psychiatre à mi-temps et d’une infirmière à temps plein (j’ai pris ce poste en décembre 2011). Elle participe à l’accueil et l’accompagnement vers le soin des personnes en situation de précarité. Les missions de la PASS :
- La principale mission est de favoriser l’accès aux soins psychiatriques des personnes en situation de précarité.
- Repérer, évaluer et orienter ces personnes vers les structures de droit commun. Quand elles en ont besoin et quand une demande arrive à émerger. 15 Centre d’hébergement et de réadaptation sociale 16 SIAO : Service d’Information d’Accueil et d’Orientation 26
- Apporter un soutien technique aux travailleurs sociaux, une compétence psychiatrique.
- Participer à la construction d’un travail en réseau qui associe les différents partenaires impliqués dans l’accompagnement de ces personnes sur la ville. Cela nécessite une collaboration avec de nombreuses structures médico-sociales, à savoir l’hôpital psychiatrique et l’hôpital général, le CMP, les associations impliquées dans la lutte contre la toxicomanie (CIAT, Béarn addiction, AIDES), l’antenne de Médecin Du Monde les structures sociales (CCAS, MSD), les foyers d’hébergement, le Secours Catholique, l’équipe de rue, essentiellement. C’est ce qu’on nomme le travail en réseau où plusieurs partenaires participent à l’accompagnement social et sanitaire. C’est donc au cœur de ce dispositif que j’évolue quotidiennement, soumise à ces divergences politiques, ces divergences de postures vis-à-vis de l’humain, de la souffrance. Je suis infirmière coordinatrice et en cela je me trouve dans une posture d’expertise. Je porte un regard sur les populations exclues, sur les pathologies et les décisions qui m’incombent portent sur le protocole d’accompagnement et d’orientation vers certains types de soins. Je suis aussi dans une fonction d’intervention sociale, dans une fonction d’écoute, de sollicitation et de sollicitude au regard d’une souffrance exprimée. Je participe à faire rentrer les personnes dans un parcours de soutien, de réinsertion, de réadaptation, de construction défini bien souvent sans elle. Je suis une gestalt-thérapeute, qui tente de travailler dans une posture phénoménologique et attentive au comment je mets en œuvre cette écoute, pour et en vue de quoi. Où je ne rencontre plus des personnes étiquetées (malades mentaux, exclus) mais des humains avec qui je tente d’aborder leur souci d’existence et ce qui aurait du sens pour eux. C’est à partir de cette pratique quotidienne que je m’essaie à une autre manière de regarder ces mêmes situations, lors d’entretiens, de visites à domicile, de rencontre dans la rue. Avec ces possibilités qui sont les miennes aujourd’hui, un socle d’expérience mince, une assise incertaine en phénoménologie. C’est une position déstabilisante, qui me met parfois dans l’impossibilité de prendre des décisions. Je me sens même parfois dans l’incapacité de tenir cette posture d’infirmière (au travers d’un regard « spécialisé ») et à la fois dans l’incomplétude d’être ce que je tente de devenir. C’est souvent compliqué d’articuler tout cela ensemble. Malgré tout, je pense qu’il y a des ouvertures, des passages rendus possibles pour trouver cette posture. C’est dans l’espace de la rencontre que je peux construire ce tissage (des mondes), et m’y trouver. 27

Seconde partie : le concept d’être humain

C’est à partir des politiques que se construisent et se fondent les organisations sanitaires. Elles sont sous tendues par un certain regard porté sur la personne et la santé ainsi que sur son environnement et ses manières d’interagir avec celui-ci. On voit bien que les orientations sont surtout d’obédience psychanalytique (clinique psycho-sociale) ou psychiatrique, même si d’autres courants anglo-saxons sont aussi visibles (et d’ailleurs valorisés dans les rapports). Le regard psychiatrique se fonde sur une psychopathologie qui classifie des troubles, des symptômes qu’il s’agit de traiter ou de médicaliser. La souffrance est prise en charge dans des lieux de soins spécifiques à l’hôpital ou dans des structures extérieures. Le point de vue psychanalytique organise sa théorie à partir du concept d’appareil psychique, (organisé en instances) et fonde sa pensée sur la notion d’intériorité psychique d’où apparaissent des conflits (d’ordre inconscient) qui génère de la souffrance. Le psychanalyste est ici un expert de la psyché humaine qui diagnostique les troubles (les symptômes) qu’il vise à guérir en les interprétant judicieusement.

Pour ma part, aujourd’hui, je tente de trouver ma posture de soignante avec la Gestalt thérapie, qui propose un regard différent sur l’humain et sur l’accompagnement qui en résulte. Celle-ci s’intéresse à la forme (gestalt), c’est-à-dire la manière dont une personne construit des formes signifiantes et se subjectivise dans la rencontre, là où la psychanalyse s’intéresse à l’organisation psychique d’un individu comme objet de son étude (individu constitué stable et durable en interaction avec un monde objectif). Le regard est porté sur la relation qu’il construit avec le patient – « l’entre » – plutôt que sur l’individu seul. On ne va pas définir l’individu en dehors de notre présence (c’est différent de la notion d’expertise-un regard porté sur quelqu’un-) et allons nous définir ensemble à partir de l’actualité de la situation qui nous convoque l’un et l’autre. J’essaye alors d’être attentive à ce qui s’échange, se définit ensemble au travers de ce qui se manifeste là, dans l’espace de la rencontre.

La gestalt thérapie : quels fondements ?

La Gestalt-thérapie trouve ses fondements dans la psychanalyse (Laura et Fritz Perls étaient psychanalystes), la gestalt théorie et la phénoménologie. « Gestalt » vient de l’allemand, forme. Le verbe « gestalten » signifie « mettre en forme, donner une structure signifiante », et une Gestalt est une forme sans cesse en cours de formation, en cours de structuration, qui se constitue - à partir d’une figure et d’un fond - au moment même où j’en prends conscience, et au fur et à mesure que je lui donne un sens (signification et direction). 28 La Gestalt-thérapie considère l’être humain comme indissociable de son environnement. Je vais en décrire les principes théoriques (ceux de la gestalt originaire à celle qui s’enrichie de la philosophie, de la phénoménologie et qui m’est enseignée). Celle-ci fonde des valeurs essentielles à mes yeux et me permet de trouver la posture que je choisis aujourd’hui pour rencontrer et accompagner les personnes en souffrance.

La phénoménologie est pour moi une découverte car jusqu’à présent j’avais seulement abordé la conception de l’homme véhiculé par le « savoir » psychiatrique et celle de la théorie psychanalytique. Je sentais que la rencontre ne pouvait se réduire à un acte technicien, une expertise de l’autre souffrant mais qu’il s’agissait bien d’autre chose : la rencontre de deux êtres humains, de deux existants. C’est cette manière de com-prendre l’humain qu’apporte la phénoménologie, en éprouvant soi-même le Dasein (je tenterai d’expliciter cette conception de la présence humaine). Ainsi j’existe tout comme ceux que je soigne, la question de l’être concerne chacun d’entre nous puisque nous existons et sommes humains. Aussi, la pathologie mentale nous convoque à notre problématique présence.

Le self et sa théorie

Dans la conception gestaltiste, nous sommes attentifs au déploiement du self, qui est le processus du contacter. Ce n’est pas une entité psychique (on ne peut le traduire par le soi), mais bien un processus actif et temporel de l’ajustement créateur de l’organisme et de l’environnement (dans une situation toujours nouvelle). « Le self est la frontière-contact à l’œuvre ; son activité consiste à former figures et fonds17 » (PHG.p 58). L’expérience du contact est décrite comme un déroulement en quatre phases. Dans chacune d’elles, la dynamique du rapport figure/fond est mise en valeur de manière particulière.

Le cycle du contact Phase 0 : confluence, indifférence créatrice Etat de repos, de « vide fertile » (Perls) Etat, temps et espace où tout peut arriver, il y a ouverture sur le possible. Etat d’indifférenciation O/E. On peut dire qu’il n’y a pas de self 17 Gestalt therapie par F. Perls, R.Hefferline et P.Goodmann, edition l’exprimerie 29 Phase 1 : pré-contact Phase d’orientation (aller vers et donner sens) Il y a sensation : « ça pousse » L’excitation naît pour ce qui pousse Il se crée un déséquilibre et la figure émerge du fond Quelque chose pousse O/E, ça peut venir de E (pulsion, stimulus) ou de O (besoin, appétit) L’individu se met en mouvement, il est mû mais encore tourné vers lui-même. Le self commence à monter en intensité Forme = ce qui pousse O/E- next, désirs, besoins, stimuli Fond = corps- physiologie primaire et secondaire (Un endroit du corps se libère pour les sensations, pour percevoir et recevoir) Phase 2 : Mise en contact Phase de manipulation de l’environnement (prendre et rejeter) L’émotion surgit La figure se précise Le besoin identifié passe en fond et permet une nouvelle figure. L’individu est tourné vers l’environnement Le self est intense, augmente vers la figure en cours Figure en cours = environnement Fond = corps + ce qui poussait Phase 3 : contact final ou plein contact Figure = fond, -O/E sont confondus. Phase 4 : Post contact Phase de choix final et de rencontre C’est le mouvement, aller vers Dissolution de la frontière-contact O/E. Tout le fond est passé dans la figure. Le self est engagé dans la forme qu’il créée. Il est le « je ». C’est l’assimilation et la croissance. On revient à la confluence, au repos Tout redevient fond, la figure passe dans le fond. Le self perd son intensité et décroit jusqu’à sa disparition. L’O/E est à nouveau indifférencié, prêt pour un nouveau contact. 30

Les modalités du self

Le self est en œuvre au travers de trois principales modalités (ce que Perls nommait fonctions, nous le nommons modalités, en référence à des modalités d’exister, au sens de possibilités).

Le mode ça Le ça est ce qui mobilise mes perceptions. C’est à partir de sa corporéité que le sujet va être en contact, affecté par des sensations qui le traverse (hors d’un acte délibéré de la conscience). Cela est à rapprocher de la notion d’awarness, qui est : Etre ouvert à, accueillir, vibrer avec. Le « ça me vient » que j’accueille et que je prends en conscience. C’est ce qui m’agit dans l’immédiateté en tant que vivant. Je ne peux l’exprimer qu’en mode personnalité (avec des mots), en cela, il se tisse toujours avec le second mode. Le mode ça renvoie au donné de la situation qui prend forme de sensations qui m’affecte et que je vais prendre en conscience (mode égo).

Le mode personnalité Il s’agit de la façon dont une personne se représente mentalement. C’est ce que le sujet connait, les représentations qu’il peut avoir de lui-même, avec lequel il est familier. On peut dire qu’il ne se questionne pas quant à son être Ainsi, il n’y a pas de nouveauté ou d’étrangeté vécue, de lui-même ni du monde. C’est un mode d’auto-soutien (qui organise, qui sécurise dans un monde « qui va de soi ») et un mode indispensable à l’ajustement du sujet, il permet une permanence des choses, il fonde l’identité et la continuité de soi. S’il n’y a pas d’articulation suffisante entre le mode ça et le mode personnalité, il peut alors y avoir un frein, voire une clôture à ce qui advient au présent et à l’ouvert de l’existence et surtout il n’y a pas de langage. L’ajustement est créateur, lorsque dans un même mouvement, il y a intégration de la nouveauté de la situation, à partir de ce que le sujet reconnait comme son mode d’exister.

Le mode égo Quand le sujet prend en conscience les sensations qui l’affectent, lui donne sens et l’organise en perceptions et en émotions, une figure s’éclaire organisant en même temps un fond de possibilités. Parmi les possibles ouverts, peu à peu « je » va se choisir, c’est-à-dire 31 s’orienter dans le champ des possibles (aliéner et identifier certains autres) grâce à l’élaboration signifiante de la situation. Ça et personnalité s’articulent alors en mode ego (du sentir au s’émouvoir ce qui permet de penser la situation ; et alors de choisir et ainsi se choisir. Cette modalité va permettre au sujet de se définir un peu plus (se prendre pour qq1) et s’orienter dans une action (en projet de).

Deux paradigmes dans la Gestalt thérapie : individualiste ou de champ Aujourd’hui encore, on distingue deux courants et deux approches de travail thérapeutique différents, selon comment on va considérer la rencontre dans la pratique.

I/ PERLS Rencontre = 2 individus différents (client et thérapeute) en interaction. Paradigme individualiste II/ GOODMAN Rencontre = situation où l’individuation doit opérer. Au début, client et thérapeute ne sont pas différenciés. Ce qui est premier c’est l’expérience. Selon Goodman, l’expérience est antérieure à O/E : c’est le paradigme de champ La conception de PERLS : un organisme va vers un environnement (pour prendre quelque chose). Ce qui est premier c’est l’organisme délimité par l’environnement vers lequel il va et dont il est séparé. Le contact est là, satisfaction des besoins (l’organisme va vers l’environnement et prend ce dont il a besoin pour croître) Il y a un postulat d’indifférenciation client/thérapeute Il met l’accent sur l’expérience et les évènements du champ (intra-action plutôt qu’interaction) Le contact devient processus de croissance consécutive, processus d’individuation Ou comment devenir un individu dans le champ O/E Construire du sens à l’expérience à partir de son actualité, avec un autre que soi . 32 Dans la position Perlsienne, le self est considéré comme le sujet, l’individu (notion de permanence).Il parle de fonction (ça, ego, personnalité) ce qui renvoie à l’idée d’un système ou d’un appareil (= regard psychanalytique) Le paradigme individualiste pense que le ça appartient à l’individu. Pour Perls, il se situe au plus profond de lui, soit en représentation du corps. Le ça est le corps. Les conséquences sont la responsabilisation prématurée du client et la déresponsabilisation du thérapeute On traite la question du pourquoi (recherche de la causalité) Le self est un processus temporel, qui existe dès lors qu’il y a contact (Il est agent de contact), O/E en lien permanent. Le self est un facteur du champ qui permet la création/destruction des gestalt (= processus de figuration). Il donne sens à l’expérience en cours Dans le paradigme de champ, on considère d’abord le ça de la situation. Le ça s’origine dans la situation (= rencontre d’O/E) Il y a une responsabilité conjointe de la situation. Le processus thérapeutique est : rencontre/indifférencié individuation responsabilités conjointes. On prend on compte la question du comment (de l’expérience)

Le champ et ses principes

Cette conception du champ est essentielle pour trouver la posture en gestalt-thérapie. Elle devient une manière d’habiter la situation thérapeutique. De ce point de vue, les principes de champ sont « un ensemble de principes que j’adopte pour regarder l’homme et son monde »18 Pour développer cette notion, reprenons les cinq principes sur lesquels il repose19 :
- Principe d’organisation : Tout comportement prend sens dans un contexte qui lui est propre et ne peut être entendu que dans ses liens essentiels à celui-ci. Nous ne pouvons l’isoler, l’extraire de la situation par laquelle il advient.
- Principe de contemporanéité : Un comportement advient dans le présent de sa manifestation. Il n’y a pas lieu d’invoquer un passé ou un futur pour donner sens à 18 Edith Blanquet « clef des champs »-cahier de gestalt 19 Réflexion sur la théorie du champ de Malcolm Parlett. 33 cet agir mais bien davantage, il s’agit de la signifier dans son actualité même. Par là, nous rompons avec l’idée d’une temporalité chronologique signifiante.
- Principe de singularité : Chaque situation est unique c’est-à-dire radicale nouveauté. Cela exclut toute généralisation abstractive et par là toute notion de répétition.
- Principe de possible rapport pertinent : Chaque élément du champ contribue de façon significative à son organisation, est donc potentiellement significatif. On peut prendre par n’importe quel endroit le phénomène qui advient.
- Principe de processus changeant : Le champ d’expérience d’un individu se construit d’instant en instant. Il est nouveauté sans cesse. Il est temporalité. Cela nous renvoie au « ici, maintenant et ensuite », le « ensuite » insistant sur le « à venir » encore. « C’est la conception du champ comme fondement de la gestalt thérapie, qui signe la rupture avec l’approche psychanalytique et sa posture analytique, c’est-à-dire découpant un sujet et un monde et concevant le psychique, comme un terrain conflictuel, extérieur au monde même si elle le réintroduit dans ce monde ».20 Cette approche (que nous recherchons) inclue dans le champ, le patient et le thérapeute. Ce dernier est partie instituante du champ et sera attentif à sa façon de se tenir dans cette rencontre (manière il est affecté par la présence de l’autre). Cette expérience fait événement tant pour le thérapeute que pour le patient. Le champ devient monde commun où l’un et l’autre vont se donner forme dans l’actualité de la rencontre. L’actualisation, « l’ici et maintenant » de la rencontre va se traduire par une attention particulière portée sur la dimension émotionnelle, avec un travail sur le sentir. J’y reviendrai plus tard (au travers d’une situation clinique) en m’appuyant sur le processus de subjectivation et d’information langagière. La dimension temporelle de la situation ne s’attache pas à un ordre chronologique, ni au travers de l’histoire du patient, ni de celle des rencontres ; elle s’attache à ce qui s’actualise 20 Cahier de gestalt : clef des champs, edith Blanquet 34  là, à la fois dans le dire et dans l’éprouvé.(ex : si la personne parle de son passé, on s’interrogera sur ce que ça lui fait d’en parler ici, avec le thérapeute et au comment on est là ensemble avec ce qui se dit), éprouver ensemble et le transformer de manière créative et renouvelée. Le travail du thérapeute va être de soutenir le patient dans la création de formes et l’amener à une conscience consciente de « qui » il devient alors. Avoir conscience est à entendre comme avoir conscience de quelque chose (ce qui ne veut pas dire que le sujet le prend délibérément en conscience). On parle de « venue en conscience », un acte temporalisé : prendre en conscience, c’est rendre actuel, c’est « venir à la présence tant moi que ce que je prends en conscience »21. Le langage permet la constitution d’un soi au monde. Sentir, pouvoir percevoir et parler sont les conditions de la conscience. Autrement dit, c’est le travail du thérapeute que d’interpeller le processus en cours du contacter, comment la personne créé des formes signifiantes et comment lui-même est concerné dans ce processus d’in-formation. D’un point de vue de champ, l’homme se tient en rapport au monde d’une façon toute particulière qui n’est pas de l’ordre de l’observation mais de l’ordre de l’affectation. Tant le patient que le thérapeute, vont avoir à se tenir dans la rencontre en construisant des façons de signifier et de se comporter. C’est ensemble qu’ils construisent ce qu’il s’y passe. La relation thérapeutique se tient là : dans le dévalement propre à l’exister quotidien. Le thérapeute vise à susciter une tension dévalement/dévoilement (convoqué à se prendre proprement en vue, s’approprier sa manière d’être) dans l’espace de la rencontre. Le dévalement et le dévoilement sont deux modes d’exister de l’humain. Ils se tiennent dans une sorte de tension affective, une tension à être. 21 « Champ, contact, théorie du self », Edith Blanquet 35

L’ approche phénoménologique

Les travaux d’Heidegger conduisent à entrevoir la question de l’être, situé au cœur de toute thérapie. Dès lors, on ne parle plus de conscience première mais d’une ouverture essentielle propre à l’être (Il propose une réinterprétation de la subjectivité). Le dasein = être-le-là = être ouverture de possibilité d’un monde. Cette ouverture ne présuppose pas un « je », l’humain s’informant à même cette ouverture, il a à devenir lui-même. Le Dasein se caractérise par des existenciaux (= principes de l’existence) La mienneté : l’existence est mienne, toujours unique, ainsi que la mort sera la mienne. De ce fait, je ne peux jamais sentir quelque chose de l’autre, mais je me sens à l’occasion d’autrui. L’être-au-monde : plus de forme d’intériorité, de conscience opposée à un objet ou un monde. Le dasein est « défenestré et en dehors de lui-même ». Il n’a pas besoin d’un monde en vis-à-vis ou qui le contient, car il est être-au-monde. « Le Dasein institue l’homme comme le lieu, le là des choses »22. Cela veut dire que l’humain séjourne, habite le monde (il est le-là auquel il est toujours ouvert). Le monde n’est pas un contenant : être né, c’est être au monde. « Je ne peux pas décider de sortir du monde : quoi que je fasse ou veuille, je suis-au- monde et j’ai à être moi-même »23.Il est toujours en relation, auprès de, il est concerné par le monde. La facticité : C’est la donation d’être au monde. Il m’appartient de m’approprier ce corps qui m’échoit. (La mobilité par exemple est un pouvoir-être). Il est fondamentalement livré au monde : il est né et il lui appartient d’être lui-même, de s’approprier son propre être en se comportant. Ainsi le Dasein (= être-le-là) a à devenir lui- même à partir des possibilités qui lui sont données. Il se détermine à chaque fois à partir d’une possibilité qu’il est et qu’il comprend d’une certaine façon. 22 Idem 23 Idem, page 53 36 La mondanéité : (= le au-monde du Dasein) ouvre un monde en tissant un réseau de conjointure, un ensemble de renvois (signifie, ouvre des place aux objets et aux autres) qui constitue le monde familier, à partir de sa préoccupation quotidienne (= tournure). Il crée le monde comme utilisable, disponible, en vue de ... pour. Le Dasein est spatialisant, il ouvre des places et des lieux. Il est déloignant : toujours auprès de, « il est toujours ici, c’est-à-dire là où il est occupé »24. L’aiguillage, est la possibilité du Dasein d’orienter spatialement les choses, à partir du foyer de sa présence. Le Dasein nous met en rapport avec l’existence : En tant que je suis vivant (= facticité) et que je suis toujours en souci de mon être (= sorge : souci), selon deux modes d’exister. Le plus souvent, le dasein se réfugie dans le monde rassurant de la quotidienneté, il s’occupe de ce qu’il fait et ne se questionne pas quant à son être. C’est ce que Heidegger nomme le dévalement. Dans la vie courante, le sujet s’absorbe dans le monde (et c’est à même ce mode d’exister quotidien qu’il peut s’approprier son être = dévoilement). Quand quelque chose vacille de la quotidienneté (on parle de la perte de l’évidence naturelle, ou vacillement de la conjointure de monde), il se reprend en vue de... et se pose la question du « qui » il est. L’être-avec-autrui : le dasein est toujours co-impliqué avec autrui. Il a à se comporter à autrui, dans une manière du souci : la sollicitude. Il a à prendre la mesure du poids de la question d’existence sans déposséder l’autre de sa charge d’être. Ainsi repris, les existenciaux du Dasein propose une conception de l’homme, à partir de laquelle le travail thérapeutique se réalise. En interpellant le cours de la présence (théorie du self), en étant curieux de la manière dont chacun signifie soi/monde à partir des existenciaux (être-au-monde, être-avec-autrui). Comment se tenir dans la rencontre en y existant ? En accueillant ce qui arrive. Il n’y aurait rien d’autre à questionner que ce qui advient là, dans la rencontre entre deux personnes et par laquelle toutes deux vont ek-sister (de « ex » :hors de et de « sistere » être placé). Déplier la façon dont chacune entre en présence et qui va donner forme à son agir, son être-au-monde (dans un rapport dynamique et intentionnel, 24 Apprendre à philosopher avec Heidegger, Edith Blanquet 37  l’être-au-monde s’actualise d’instant en instant). C’est par son entrée en présence (conjointement à sa venue en conscience) que l’homme donne forme et signification à lui- même et au monde. Le monde ne lui préexiste pas, n’existe pas hors de lui. « Le tissage moi- monde est spatialisation et temporalisation de soi »25 La spatialisation serait une orientation. Orienter un espace c’est se situer à partir de là où je me trouve. C’est le « ici », là où il (le dasein) existe quotidiennement (manière d’être au monde, dans un rapport aux choses où il est concerné), et qui est ouverture pour des possibilités de se comporter parmi lesquelles il lui appartient de se choisir. La temporalisation de soi est condition de possibilité d’ad-venir à soi même. Ainsi se temporaliser, c’est se rapporter à soi, exister, prendre en vue qui je suis et qui je deviens sans cesse. Le rapport au temps c’est ce qui me permet de tisser des significations, de donner sens tant à un moi qu’à un monde. « Etre humain c’est avoir à me donner forme : me situer comme fondement de mes comportements s’inscrivant dans la continuité de mon existence : mon histoire »26.

Que vise la posture phénoménologique ?

La position phénoménologique ne s’intéresse pas à l’étiologie mais cherche à entendre comment il est possible de faire l’expérience de quelque chose. Elle vise à dégager le sens de sa manière d’être au monde. Nous l’avons dit, nous sommes pouvoir-être, dépositaires de manières qui nous sont données d’être, que nous devons accueillir et prendre en charge. Nous sommes livrés à l’existence (être-le-là) et il nous échoit d’exister, d’avoir à être. « Jetés » au monde, ouverts en possibilités d’être, qui nous engage pleinement. C’est cette charge de l’existence qu’il nous échoit d’endurer. « Nous n’habitons pas un chez nous dont nous serions propriétaires, nous habitons le langage, des manières de comprendre le monde ». Nous sommes au-monde, dans cette capacité d’être en rapport, une manière d’habiter et de se comporter à. 25 Champ, contact, théorie du self, article d’Edith Blanquet 26 Apprendre à philosopher avec Heidegger, Edith Blanquet 38 La psychopathologie phénoménologique s’intéresse à la façon dont un existant élabore et comprend son rapport au monde, à soi et à autrui : comment il se donne forme et sens. Elle suspend la question du pourquoi et se penche sur celle du comment qui éclaire les modalités de la présence : comment le patient met en œuvre un pouvoir être ? Pour cela, elle se penche sur le phénomène de la présence. La posture phénoménologique consiste dans ce « voir » particulier, formulé par Husserl par son célèbre « retour aux choses elles même », « voir » qui doit laisser les choses se manifester, sans être recouvertes ou déformées par nos présupposés, nos habitudes de pensée, nos théories apprises. Elle est une façon de questionner (et non d’avoir déjà répondu), une expérience des formes (et non des contenus), du comment de cette expérience humaine (et non du pourquoi), une ouverture de la question du rapport de l’être et de l’apparaitre.

Cette posture que l’on nomme « réduction phénoménologique » suspend toutes thèses de valeurs et de normes. Elle nous convie à regarder la pathologie, non pas au travers des notions de normal/pathologique, mais considère la pathologie comme une limitation des possibilités d’être-au-monde. Est-ce que je vois parce que j’ai des yeux ? Ou est ce que je peux voir parce que j’ai des yeux ? Si l’on prend l’exemple de la cécité hystérique, on voit alors qu’il s’agit d’un impouvoir, il y a une restriction du pouvoir être. Même en l’absence de lésion de « l’organe vue », alors que le corps possède les propriétés nécessaires, la personne ne peut pas voir. Il y a à s’approprier (ce corps qui m’échoit) pour élaborer une manière de se comporter à.

J’écrivais auparavant que la psychopathologie phénoménologie ne distinguait pas les phénomènes (styles de présence au monde) selon la notion de normal et de pathologique. Néanmoins, si une norme est présente, elle se pose en termes de « monde commun » et admet le problème de l’ancrage de l’individu dans un monde commun. Car le rapport au monde (par l’acte de la signification, je mets en forme ce que j’éprouve) se construit en une expérience partageable, que je peux adresser à autrui (autrui = altérité qui convoque à la nouveauté). Ici, la maladie est regardée comme une réduction des possibles qu’il s’agit d’enrichir. Le travail thérapeutique consistera à remettre en œuvre le processus de subjectivation (au travers du déploiement du self) afin de pouvoir ré-ouvrir l’espace et le temps comme lieu 39 d’où je me donne forme. Le but thérapeutique devient : enrichir les possibilités de se comporter. Le comportement ici n’est pas à entendre comme une conduite, au sens où peut l’employer le comportementalisme mais comme manière de donner du sens à son existence. Dans la quotidienneté, certains comportements peuvent être subis, non choisis par l’individu, (c’est une restriction de la liberté). C’est avec ses appuis théoriques, cette conception de l’homme que je tente d’aborder les situations de soins aujourd’hui dans ma pratique d’infirmière. C’est ce que je vais maintenant tenter d’expliciter. 40

Troisième partie : Mon travail quotidien dans une PASS psy Au commencement était l’acte...

La PASS psy est mobile, ce qui est un peu différent de mes collègues basés sur le Phare (bien qu’ils accompagnent les usagers sur les diverses structures de soin quand cela est nécessaire), mon travail à consisté à développer des rencontres et accompagnements sur de nouveaux lieux du social. Mon emploi du temps s’est construit sur la base d’un 80 % dédié à cette mission et le 20% restant en complémentarité de l’équipe soignante sur le lieu d’accueil. J’ai développé un accompagnement infirmier auprès d’un public de femmes et de familles hébergées sur le CHRS Massabielle, ainsi que sur un CHRS Marylis qui accueille des femmes et hommes seuls, tous tentent de se remettre d’une situation de précarité économique et sociale, familiale qui fragilise leur existence pendant un certain temps. L’hébergement permet de se mettre à l’abri, de « se poser », de retrouver ses droits en remettant en ordre sa situation administrative. L’accompagnement socio-éducatif participe à la gestion de cette nouvelle quotidienneté. J’aimerais prendre le temps de développer certaines situations de travail, enrichies par la diversité des lieux et des personnes rencontrées et tenter d’en dégager une manière de regarder et de les accompagner. Un groupe – santé en construction (dont il s’agira de lui trouver un autre nom...)

Au CHRS Massabielle, nous avons convenu que je rencontrerai chaque nouvelle personne accueillie pour me présenter comme membre de l’équipe pouvant être sollicitée autour de questions de santé, « c’est l’infirmière qui intervient au foyer ». Cette rencontre amène parfois à « guider » la personne vers un projet de soins particulier. Je lui propose une orientation vers certaines personnes ou certains lieux, souvent inconnus d’elle (en lien avec le repérage d’un problème de santé, somatique ou psychique), avec son accord. Dans un but de développer une régularité des rencontres avec l’ensemble des résidentes (certaines n’ont pas de souci de santé donc je ne suis pas amenée à les voir), j’ai démarré un travail de groupe où l’on réfléchit ensemble sur des thématiques de santé. C’est une manière différente de les rencontrer. De plus, cela vient répondre au besoin du foyer de favoriser les liens entre elles(en plus des ateliers mis en place, les sorties, repas). 41 Une première réunion avec l’équipe éducative a permis d’élaborer le cadre de ces rencontres. Plusieurs ont déjà eu lieu et au regard de ce qui s’est vécu, il m’apparait nécessaire de re-questionner ce cadre aujourd’hui. La thématique santé : elle a tout d’abord été choisie par les femmes, en fonction de leur intérêt et de leur préoccupation. Par exemple la première rencontre traitait de l’eczéma, question qui préoccupait sérieusement plusieurs résidentes. Je n’ai pas fait un groupe d’information sur ce problème dermatologique (j’ai néanmoins tenté de répondre à certaines questions précises sur la thérapeutique quand cela m’étais demandé) mais j’ai essayé de l’articuler avec ce qu’elles exprimaient, dans une tentative d’élaborer autour de la peau comme organe de la relation. Mais la proposition de départ qui est de proposer une orientation « médicale ou médicalisée » à nos rencontres me soumet à une certaine manière de répondre et les soumet en retour à « recevoir » un certain apport de connaissances. Cela nous met déjà dans un rapport particulier les unes aux autres. Et je ne suis pas certaine que cela soit générateur de liens soutenants. Ces thèmes prédéfinis ont eu pour effet de cerner (trop ?), restreindre la parole de chacune et je me suis retrouvée en position de « celle qui sait » ce qu’il faut faire, de donner des conseils santé (et un peu beauté aussi !), détentrice d’une information médicale, technique. Elles ont néanmoins pu évoquer des difficultés personnelles et partager leur manière de faire avec cela. Devant ce constat, nous avons opté pour des thématiques plus larges « la santé », « l’alimentation ». Le nous : c’est l’équipe éducative et moi-même. Nous avons eu peu de discussion, peu de préparation pour cela. Ca c’est décidé rapidement, l’équipe était dans une volonté d’intégrer du soin, de créer des liens entre les résidentes, dans une rencontre de groupe. Moi, j’étais dans une envie réelle d’aller vers cette possibilité nouvelle d’une forme plus collective de travail, dans un désir de favoriser le partage de leurs expériences, de permettre qu’elles trouvent des appuis entre elles. En fait, mon intention s’élaborait autour d’un groupe de parole (en y incluant la santé comme un abord possible) mais la responsable du service a précisé que « ce n’était pas un groupe de parole ». De quoi s’agit-il alors ? D’une information santé ? Dès lors, comment me départir de cette position d’expertise ? Comment cela leur a été amené ? Quelles infos ont- elles reçues concernant cette rencontre ? Est-ce que c’est un temps dédié à de l’éducation à la santé ? Ce n’est plus la même chose et je me sens tiraillée entre ces deux postures. De plus, il a été convenu qu’une éducatrice y serait présente, Co-animatrice dans le groupe. Il s’agit alors de remettre en avant, le principe de confidentialité comme de sécurité de base dans le groupe. Il me semble que sa place n’est pas clairement définie non plus. Enfin, le temps de préparation de ces évènements est insuffisant ainsi que le temps de « débriefing ». Il me semble qu’il faut réélaborer le cadre de ces rencontres, redéfinir les places et attentes de chacune. Il faut redéfinir ce projet 42 Et pourquoi pas un « groupe de parole » ?

La dernière fois, cela faisait près de deux mois (c’était l’été et ses nombreux départs) que le groupe n’avait pas eu lieu. Cela m’a semblé intéressant de prendre des nouvelles de chacune, de prendre le temps de regarder comment/avec quoi elle arrivait. Comme un temps de « météo », sentir l’atmosphérique et prendre ce temps de se sentir soi/les autres. Partager la manière dont on est là, au démarrage du groupe.
- Une d’entre elle explique qu’elle veut arrêter tout suivi médical car ses douleurs ne cèdent à aucune thérapeutique. Elle a un rendez-vous cet après midi au CMP et ne sais pas si elle s’y présentera. De plus, cela l’empêche de mener à bien une formation en pâtisserie (le conseiller ne la soutient pas la dedans). Elle parle sur un ton monocorde, faible, ne nous regarde pas, tête baissée. A qui s’adresse-t-elle alors ? Au groupe ? à l’infirmière qui connait sa problématique ? Comment la soutenir là tout en prenant soin du groupe ? Le groupe est affecté par cela, j’évoque du difficile, je propose une signification (prématurée sans doute) de découragement et je l’invite à reprendre « contact » avec le groupe autour. Elle accepte d’y rester (avec ce qui lui arrive), c’est un sujet qui l’intéresse.
- En écho, une jeune femme exprime elle aussi ses difficultés à se soigner par des médicaments. Elle n’est pas allée revoir le médecin de la PASS et le rapporte à la manière d’une petite fille. Elle parle d’une petite voix, son sac est posé sur ses genoux qu’elle enserre de ses deux mains. Là encore j’imagine que ça m’est adressé (au dernier entretien individuel, nous avions convenu ensemble qu’elle irait voir la PASS) et je lui réponds que ça n’est pas trop tard. Elle exprime enfin, un sentiment de ne pas avancer. Son stage s’est terminé et ne sait pas ce qu’elle va faire maintenant. (il y aurait sans doute des possibilités d’ouvrir et de soutenir cela).
- La troisième personne du groupe exprime qu’elle va bien, continue ses cours de français et a commencé un stage qui se passe bien. Elle donne des nouvelles de sa fille de 10 ans.

Mes difficultés Par l’invitation à « donner de ses nouvelles », les problématiques individuelles viennent se dire dans ce lieu, elles prennent alors corps et place dans le groupe. Les nouvelles deviennent les avancées de leur projet. Mais l’objectif du groupe n’étant pas d’être un groupe de parole, mais aussi (et surtout peut être) celui de se retrouver autour d’un thème (ici l’alimentation), les éléments viennent se bousculer, se chevaucher ; Il est 43 nécessaire de faire tenir tout cela ensemble et cela se réalise dans un inconfort pour moi (et peut être aussi pour les autres), dans une tension importante, peu propice à se laisser être là, grâce à un cadre sécurisant et dans une intention partagée et choisie. Il me semble aussi que cette « météo » ne va pas de soi, elle constitue une sorte de gymnastique inhabituelle où il convient d’être à l’écoute de son ressenti, de pouvoir l’exprimer et le partager. Le comment vous arrivez ou le comment vous êtes là en arrivant, en vous installant dans le groupe est une question que l’on peut entendre et à laquelle on peut répondre de différentes manières. Cela ouvre de fait une parole singulière de soi, de ce qu’on veut partager, de ce qu’on peut s’autoriser à dire, de ce qui serait bon ou « intéressant » de dire. Ça s’oriente de fait sur la santé, le projet/le « ce qui avance ». Or, ici, le temps est ordonné pour autre chose, il y a aussi la présence de l’éducatrice... Donc, collision entre cette fenêtre qui ouvre sur soi et les autres et l’objectif –réfléchir ensemble à la thématique choisie. Peut être alors qu’il est préférable de rentrer directement dans le vif du sujet ? Je me suis retrouvée à jongler avec cette ouverture donnée à chacune et ramener le pourquoi nous étions là ensemble, tissage qui a pu se faire malgré tout. En même temps, ce premier contact à permis de poser certaines choses et de rentrer ensuite dans le thème de l’alimentation. Il s’en est suivi une discussion et un partage plutôt riches des rapports des unes et des autres à la nourriture dans un ton plus assuré.

Comment articuler un thème de santé et proposer à chacune de dire comment ça la concerne, comment ça vient la questionner ? L’objectif pour moi, je le répète n’est pas seulement d’apporter des informations sur le thème choisi, je tente de questionner leur rapport à/manière de signifier/manière de se comporter à (l’alimentation par exemple). Le thème se construit/s’oriente au fur et à mesure des développements et des intérêts qui émergent. Chacune nourrit la rencontre. Nous pourrions aussi le décliner en groupe de parole, sans déterminer par avance de sujet, en n’y excluant pas les questions de santé, une proposition à partager une expérience. Ça permet un autre lien, une autre écoute et cela vient nourrir l’attention portée à la santé globale (physique et psychique) des résidentes. Vers un groupe de parole de femmes Nous nous sommes à nouveau réunies en équipe et forte de cette expérience réalisée (5 rencontres ont eu lieu), j’ai énoncé mes difficultés et questionnements (soutenue par le travail de supervision). J’ai proposé qu’une nouvelle forme de rencontre puisse s’élaborer que je présenterai aux résidentes.
- Au regard des événements et expériences passées, on s’aperçoit que les questions de santé sont intimement liées à la vie en général, au quotidien, à la relation aux enfants, parlent de nos inquiétudes, de femme, de mère, dans notre existence. 44
- Je propose d’aborder la santé, au travers de questions qui émergent au fur et à mesure, qui importent à ce moment là : Selon l’actualité de chacune et de la rencontre et non au travers de thèmes pré-définis.
- Je peux déjà faire apparaitre des questionnements que l’on pourrait aborder ensemble (comme un aiguillage possible) autour du langage médical, du système de soin, comment ça marche ? La relation aux soignants ? Le fait d’être entendu, compris dans sa souffrance ?
- Je serai seule à animer le groupe. La place de l’éducatrice ayant été re-questionnée, il nous a semblé peu opportun que sa présence soit maintenue. Le cadre devra contenir le principe de confidentialité (base de sécurité), ainsi que l’importance du non-jugement de la parole de l’autre et je serai garante de cela au sein du groupe.
- Il s’agira de favoriser les liens entre elles pour que se tissent des relations soutenantes, favoriser les réactions/réflexions des unes et des autres dans un rapport respectueux. Faire émerger ce qui fait sens pour chacune et le partager dans le groupe.
- Je propose aussi de développer, en fonction de ce qui émerge et des demandes particulière, des ateliers-santé, avec la participation d’autres professionnels, ici dans un cadre d’information et d’éducation à la santé. C’est alors un travail de collaboration avec la PASS générale ou d’autres structures sanitaires (par exemple sur la vaccination, une problématique santé) dont l’objectif est d’apporter des connaissances et de l’information.

Rencontres au domicile

Je rencontre aussi des personnes à leur domicile (sur un dispositif social de logement adapté) avec qui j’établie des rencontres régulières. C’est le cas de Christophe que j’accompagne depuis plusieurs mois, situation que j’ai envie d’ouvrir dans ce travail. L’accompagnement de Christophe a débuté il y a presqu’un an, en relai de ma collègue partie sur une autre équipe. De rencontre tous les trois, il n’y en a pas eu. Je l’ai rencontré seul à son domicile. Il m’a accueilli de manière « bougonne », il s’est montré plutôt « froid dans son accueil ». C’est-à-dire qu’il y a eu du « froid » et à la fois « de l’accueil ». Le « froid » c’est ce que je nomme comme éléments dans sa présentation : il ne me regarde pas, il garde les yeux rivés sur son poste de TV (je m’apercevrai ensuite que cette TV est toujours allumée et qu’il lui fait toujours face), je le vois de côté donc et il ne me regarde quasiment jamais. Son ton est impératif et répond par des phrases rapides et courtes. Je suis dans un certain suspens, dans une certaine gène de comment il vit ma présence là ; je suis là avec ses propos « je ne sais pas à quoi vous servez », « peut être pour me surveiller », « je ne suis pas fou, j’en ai rien à faire de vos visites ». A la fois, je note que ce n’est pas une fin de non recevoir, mais une manière d’accepter ma présence en ne lui accordant cependant peu de sens et de légitimité. Ce n’est pas a priori vécu non plus comme de l’intrusion et accepte que je m’assoie sur une chaise. L’appartement est grand « comme un local à vélos », tout en longueur, ce qui peut aussi justifier l’impossible d’un face à face. Ces premières rencontres seront pour moi, des moments tensifs où il exprime une certaine colère vis-à-vis de sa situation, de son handicap, de son invalidité qui l’aura empêché de travailler « comme tout le monde ». Un « J’ai pas choisi » qu’il faut accueillir avec son cortège d’expression de colère : parle fort, tape des poings sur la table pour scander ses propos, se met à boire à grandes gorgées de l’alcool fort ou du rosé. Jamais néanmoins il n’aura de propos insultants ou agressifs envers moi, me disant même « C’est pas après toi que j’en ai ». L’homme est dans un rapport affecté au monde. Les rencontres avec Christophe sont souvent des moments de présence très affectée, dans un mode ça (qui pulse), vécus dans de l’impulsivité ; la difficulté réside en une tentative de transformer l’affect en émotions. L’alcool est souvent présent pendant nos entrevues. Rapidement, il a sorti la bouteille et ça a été l’occasion d’en parler. L’alcool, pour cet homme a une fonction d’apaisement. Il était très jeune quand il a commencé à boire et « n’arrêtera jamais ». Il ironise en disant « que l’alcool, ça nettoie, ça évite de tomber malade, ça garde en forme, vous mourrez avant moi ! ». Je tente alors de savoir s’il a déjà eu le désir d’arrêter et s’il a demandé de l’aide pour cela. Il semble que non et nous sommes loin aujourd’hui d’un accompagnement possible dans une structure de soins travaillant autour de cette problématique. Il a connu les soins psychiatriques, il y a de nombreuses années où « il a été cobaye des médecins ».Sa myopathie aurait nécessité l’arrêt des traitements eu égard aux risques de décompensation de celle-ci.(Là encore c’est un sujet qui le met hors de lui). Souvent les entretiens prennent la forme de revendications multiples, autour de son logement, de l’accompagnement social, mais il semble que cela ne l’amène pas à mettre en œuvre des actes concrets. Très rapidement, je me suis mise à écrire une lettre explicitant sa situation, reprenant ses propos, justifiant la difficulté qui est la sienne de vivre dans ce logement, exigu, peu adapté à son handicap. Je voulais l’adresser aux responsables du dispositif mais je me suis ravisée car j’aurais été là, dans une sollicitude substitutive, prenant en charge son souci d’existence. C’est comme si, j’avais eu besoin à un moment de soutenir cette colère dans un agir, en l’organisant en un écrit stable et partageable. Or il ne s’agit pas de faire à la place de l’autre mais de l’accompagner dans sa manière de donner du sens et de faire avec ce qui lui arrive. Je lui ai signifié que je pouvais l’accompagner dans l’écriture d’une lettre, il m’a répondu qu’il ne le ferait pas, ni ne solliciterait un rendez vous, cela revenant pour lui « à faire la pute ».Et les revendications se poursuivent ainsi... J’imagine que celles-ci ont la fonction de lui permettre de se soutenir, d’exprimer sa colère et son impouvoir contre un système et lié à un état physique et psychique (myopathie, alcool) dans lequel il se vit souvent contraint.

Ces derniers temps, son discours est différent. Il a demandé à son propriétaire de réaliser quelques travaux d’aménagement. Une douche (avant, c’était une baignoire) va être installée. Puis, il négociera l’installation de nouveaux meubles, demandera qu’on repeigne les murs (si on lui donne la peinture, il pourra le faire seul), son projet est d’améliorer cet appartement jusqu’à son départ. Il aimerait alors le transmettre à une personne qui sera dans le besoin et qui trouvera refuge dans cet appartement, comme lui il y à quelques années. Ainsi, il réinvestit ce lieu autrement, me parle avec plaisir de ces changements. Il a aussi investi la pièce du haut où il a installé un bureau, des plantes, ses outils récupérés à droite et à gauche, souvent dans les poubelles. Cela n’est pas sans danger puisqu’il a beaucoup de difficultés à monter les marches de l’escalier, le risque de chute est plus important. Plusieurs fois, il n’était pas à son domicile quand j’arrivais. C’était pourtant convenu que je passais le mercredi à partir de 10h. Nous en avons parlé ensemble et cherché des solutions. Ainsi, je le préviens toujours la veille de ma visite et lui donne un horaire plus précis. Depuis, il a toujours été là, présent à notre rendez-vous. Quand il y a du monde chez lui, il leur demande de sortir parce qu’il doit « parler avec l’infirmière ». Cela m’indique l’importance qu’ont prit mes visites. Je ne peux pas parler d’accompagnement thérapeutique ici, mais il m’a accordé une place, il y a un temps pour parler, raconter, se fâcher, prendre à la légère et tenter de mettre un peu plus de gravité ou de conscience sur ses manières de se soutenir.

« Je sais les gens m’appellent Robocop »... « Tu parles ! » me lâche-t-il un jour, alors que je suis sur le départ et qu’il referme déjà la porte de son domicile. J’ai été touchée par cette phrase, me laissant avec un goût amer, avec l’imaginaire que ces propos le blessent, le mettent en colère et l’isolent des autres. Ça parle de son handicap physique (une myopathie peu évolutive jusqu’à maintenant, qui lui donne une démarche particulière, comme robotisée), de sa différence, de cette injustice qui le remet en lien direct avec son histoire familiale et ses difficultés sociales, ça parle aussi de ses désirs, de comment il vit avec, de sa vie d’homme. Tout cela se livre peu, avec le temps peut être pourra-t-il se laisser toucher par les autres ? On évoque rarement sa situation, c’est un homme qui a vécu 10 ans dans la rue, des incarcérations multiples, plusieurs appartements mis à mal. Aujourd’hui, ce logement l’abrite, il n’y a pas de plaintes du voisinage. Il va très souvent acheter les cigarettes pour « l’autre folle d’à côté », il se demande si on fait quelque chose pour elle, même s’il voit qu’il y a des aides autour. Ca ne le sécurise pas, « elles sont payées à rien faire » et son discours prend la forme d’une critique, manière de s’approprier le monde (que je tente parfois de nuancer) invariable sur le système social, à Pau, en France... Peut être qu’ici, dans cet accompagnement avec Christophe, ce qui me parait important c’est de tisser un monde commun, où l’un et l’autre nous nous sentons reconnus et acceptés, dans ce que nous sommes et ne sommes pas (face à l’inconnu de l’autre, nos représentations) et se tenir dans l’ouvert de nos rencontres. Accepter l’autre dans ce qu’il est, dans sa manière de se comporter sans chercher à le modifier. Mais il ne faut pas non plus se laisser naviguer dans un univers sans surprise, où l’un et l’autre avons trouvé/pris une place formelle et invariable. Tentative d’apporter du « dérangement » dans un monde trop défini par avance..., maintenir la possibilité d’une rencontre altérante.

Du sentir au s’émouvoir Certaines personnes disposent d’un logement mais y vivent recluses, isolées. C’est le cas de Brigitte qui vit seule depuis de nombreuses années, qui ne connait pas ses voisins, qui ne sort presque jamais de chez elle. Elle a la cinquantaine d’année, elle a été mariée et a une fille. Au moment de ma rencontre avec elle, elle a de gros soucis financiers ce qui l’oblige à venir demander de l’aide auprès du secours catholique (aide alimentaire et vestimentaire). Là-bas, elle croise une bénévole (qui est une ancienne infirmière) qui s’enquiert de sa santé et l’oriente vers le Phare (nous sommes voisins de quartier). Cette femme se plaint d’avoir « beaucoup grossi » et elle n’a vu aucun médecin depuis 10 ans ! Après un long entretien, elle accepte que je l’amène voir un médecin tout d’abord puis accepte d’aller poursuivre des examens à l’hôpital (service des urgences). Elle est très angoissée, je dois la rassurer souvent quand elle s’agrippe à ma main. Je devrai néanmoins la laisser là-bas, après plusieurs heures passées à ses côtés, pour y subir une intervention chirurgicale : elle avait développé un kyste à l’ovaire d’une grosseur phénoménale (objet de stupéfaction des chirurgiens et de nombreux internes) Elle est restée à l’hôpital pendant plusieurs jours (pendant la période des fêtes de fin d’année) puis est rentrée. Je l’ai revue et avec son accord, un infirmier libéral a mis en place les soins nécessaires au domicile (injection quotidienne d’anti coagulant). Pendant cette période, bon nombre de démarches administratives se sont mises en route auprès d’elle : elle n’avait aucune ressource (plus de téléphone, gaz coupé, pas de possibilités de s’alimenter).Une référente a été nommée sur la situation, le RSA instauré. Les droits à la protection sociale ont été ouverts dès son passage aux urgences (par la PASS). Elle se vivait alors « dans un marécage », dans un grand dénuement social. Des bons alimentaires lui avaient été remis, je lui ai proposé de l’accompagner à l’épicerie sociale et de porter ses paniers. Elle faisait des sacs très lourds, beaucoup de conserves et je me souviens avoir été étonnée du nombre de barquettes surgelées qu’elle avait en sa possession, récupérées lors d’une de ces distributions alimentaires. Je lui en avais fait part et elle m’avait répondu que ce n’était pas un problème (pour moi ça l’était !), qu’elle en profitait parce que ce n’était pas cher. Une sorte de super promo à saisir : 10 barquettes pour un euro seulement (c’était le même plat multiplié par 10 !). Je pensais : il faut manger varié, et où va-t-elle mettre tout ça, a-t-elle de la place au frais ? Arrivée à son domicile, je me rends compte qu’elle amoncèle les déchets. Sa cuisine est remplie de conserves vides, de papiers et cartons d’emballage, de briques de lait qu’elle garde et ne jette pas. Ma vision hygiéniste s’agaçait et je ne voulais pas qu’elle ait trop de nouvelles matières à conserver (je m’étais dit, la prochaine fois, j’y serai vigilante ! En même temps, dois-je la contrarier dans ses achats ? Et comment m’y prendre ? Sur quels arguments, quels conseils ? ). Il s’agissait pour moi de créer un lien, pas de la questionner sur ses comportements. Cette femme et sa manière de vivre m’interpelle, me fait vivre une expérience particulière. A cette époque, il s’agissait de créer un lien suffisamment sécurisant avec elle. Ma présence pouvait être parfois anxiogène, menaçante et mes questions l’embarrassaient. Je risquais d’être « mise à la porte » si je devenais trop intrusive. Aujourd’hui, la relation est plus solide, elle peut lui servir d’appui (et ce n’est pas rien !) et je peux oser m’approcher d’elle différemment. Pour poursuivre et donner forme à cet accompagnement, je comprends qu’il faut que je me départisse d’un « c’est pas normal de vivre comme ça, ça doit changer ». Je dois l’aider à modifier certains de ses comportements. L’amener à rencontrer le social, l’accompagner à faire ses démarches sanitaires, administratives ne constitue pas le travail thérapeutique : 49 bien que nécessaire, il ne peut se réduire à cela. Ce n’est pas par-là qu’adviendra une rencontre- un s’émouvoir ensemble. Un exister à la situation, ensemble engagées. Je dois éviter une sentence qui serait « ce qu’elle ne fait pas » ou bien encore « elle ne fait pas ce qu’on lui dit de faire » (ce qui serait bon pour elle), cesser de regarder ce qu’elle fait comme un impouvoir. Se déprendre du ne pas. Partir de ce qui est là, de ce qui est, de ce qu’elle fait : Elle produit des déchets. Produire est lié à l’affairement humain. Produire des déchets, c’est être vivant. Quand on n’en produit plus, c’est la mort (du vivant et de l’existant).Ici, je fais l’hypothèse que produire des déchets est ce qui peut lui donner un sentiment d’existence. Se sentir exister en cette production. Comme une façon de prouver son existé alors qu’il n’y a plus d’autres actes (relationnels, sociaux) qui l’incarnent et lui permettent une identification d’existence. Elle « fait » des poubelles, elle organise son environnement le faisant. Elle empile les journaux quotidiens sur la table du salon (elle est abonnée à la république des Pyrénées qu’elle reçoit quotidiennement dans sa boite aux lettres). Les journaux sont un lien avec l’extérieur, le monde social, avec la contemporanéité des événements du monde. Elle est – au-monde. (Etre-au-monde c’est d’abord éprouver et s’éprouver). Tout cela ne s’apparente pas à un abandon de soi. Elle est-au-monde mais sa manière d’y être et de s’y comporter est réduite. Et je m’y tiens avec elle là. Je me questionne quant à ses manières de se comporter quotidiennes mais je ne me risque pas à les lui partager. Il s’agit maintenant d’aller la trouver là. Apparaissent ici mes indécisions dont je parlais auparavant : je ne vais pas complètement dans la posture phénoménologique qui questionne ce qui est, mais du coup je ne tiens pas non plus la posture de l’infirmière qui se préoccupe de ce qu’elle fait, la manière dont elle vit la quotidienneté et qui influence sa santé. Pourtant la question de l’alimentation pour elle me taraude. Comment se nourrit-elle ? Est- ce qu’elle se fait des repas ? Ou bien mange-t-elle quand elle a faim ? Conserve-t-elle le goût de cuisiner ? La cuisine est toujours fermée quand je lui rends visite, elle se plaint souvent de « ne pas manger assez ». Physiquement, elle n’est pas amaigrie, au contraire, elle prend du poids (qu’elle avait perdu à la suite de son intervention). Je l’ai accompagnée dernièrement à un rendez-vous administratif, elle devait faire le renouvellement de sa CMU. Au retour de la démarche, elle m’a demandé que je l’arrête à une boulangerie. Elle avait envie de manger des croissants. Il était midi passé, j’avais rendez- vous avec mes collègues pour déjeuner (moment convivial que je ne voulais pas manquer !). Je l’ai laissée sur le parking, devant chez elle. Moi, j’allais partager un repas, elle allait manger ses croissants toute seule. Je me suis dit que ça pourrait faire l’objet d’une proposition : partager un repas ensemble. J’y amènerais quelque chose et nous le 50 partagerions (si elle en a envie, si ça ne la fatigue pas trop). Je me laisse imaginer et goûter cela... Voilà une autre manière d’être ensemble qui donnerait une nouvelle tournure à nos rencontres. Faire un repas en vue de le partager avec quelqu’un. Peut être que cela pourrait ranimer le désir et que ça serait à mon occasion que ça pourrait se mettre en œuvre. Deux femmes qui se font un repas ensemble ! Enrichir les possibilités de se comporter. Je suis sa « confidente » dit-elle aux intervenants sociaux. Elle parle beaucoup, sur un ton énergique, elle évoque toujours sa mère avec qui elle ne s’entend pas, « qui lui pourrit la vie », qui ne l’a jamais soutenue, ni protégée, même dans les moments les plus difficiles de sa vie. Une mère jugeante, qui pense d’elle « qu’elle est une merde », « qu’elle ne sait pas se débrouiller seule ». Elle ne la voit pas souvent et pourtant son existence est remplie de la présence de cette mère (elle n’est pas seule). « Vous vous rendez compte, elle m’interdit de parler aux gens dans le bus », « je peux parler à qui je veux quand même ! ». « Elle veut tout régenter, régler ma vie comme elle l’entend ».Cela peut expliquer la crainte du jugement de l’autre et sa sensibilité « réactive » à ce qu’on peut dire de la situation dans laquelle elle se trouve aujourd’hui. Elle me reçoit dans le salon. Il n’y a plus beaucoup d’espace dans cette pièce, il reste un passage jusqu’à la fenêtre (les volets sont fermés, la fenêtre aussi). Sous la fenêtre, un canapé lui sert de lit, elle s’y assoit le temps de la rencontre. A l’entrée de la pièce, un fauteuil permet au visiteur de s’assoir. J’y prends place. Il y a s’informe en sentir . Le corps comme lieu du sentir (sensorialité et sensations).Le corps que j’ai, deviens se sentir à et à se mouvoir à : mouvement qui donne un lieu, un s’orienter à (manière dont le corps se tient en direction de sens (vers le haut, à droite, a gauche, ;..) et un rythme : me sentir à, me mouvoir à et m’émouvoir (façon de bouger). Expression langagière qui est rythmique corporelle. Ça prend forme d’une atmosphère, d’une intensité pathique. Je suis assise dans le fauteuil, je me tiens droite, je ne suis pas appuyée contre le dossier. Ma tête penche vers la gauche. Ma respiration est menue. Il y a peu de mouvements. Je prends conscience que ce qu’il y a autour et sa hauteur agit sur ma posture corporelle. Les objets sont à ma droite et mon corps est comme poussé par eux. L’espace agit sur mes mouvements, ils sont réduits. Rencontre dans la rue Aussi, depuis l’instauration du plan hivernal de décembre 2013 et qui a perduré, j’ai développé un travail de collaboration avec l’équipe mobile de rue. Il s’agit ici d’aller à la rencontre des personnes dans la rue, présentée par l’équipe, dans un but de réaliser une évaluation de leur état de santé, organiser une veille sanitaire auprès d’elles. Rencontre avec des personnes qui sont « désaffiliées », sans lien avec aucune structure sociale. Ce sont parfois des personnes qui présentent des troubles psychiques importants et qui ont 51 aménagé un mode de vie « acceptable » pour eux et parmi les autres. J’évoquerai aussi certaines de ces rencontres, qui nous convoque à l’étrangeté, à l’insupportable parfois, à l’humain toujours. Et qui vient questionner sur la continuité d’être soi à l’épreuve de la rue. L’approche psycho-sociale propose de « définir les symptômes d’être dans la rue, la souffrance d’être dans la perte et la désaffiliation, dans des temps sociaux remaniés par la survie, l’indicibilité du vécu, l’absence de paroles adressées, majorée par la prise d’alcool ou de toxiques 27 ».S’il n’est pas si simple de repérer et décrire les symptômes de la grande précarité, il est tout aussi difficile d’aller à la rencontre de ces hommes et femmes dont la vie semble s’être réduite à une peau de chagrin.

La situation de Pépé (nous ne connaissons pas sa véritable identité) est régulièrement au cœur de nos discussions. C’est souvent aussi l’occasion de tensions entre nous, qui parfois nous porte à dire que nous ne parlons pas le même langage et cristallise alors nos différences socio/soignants. Comment dès lors ne pas sombrer dans un conflit stérile et réanimer le travail réalisé auprès de ce monsieur ? Que faire de nos tentatives de le rencontrer pour y trouver encore du sens et le sens commun de notre action conjointe ? Pépé, est un homme qui vit depuis plusieurs années sous des arcades à Pau. Son existence à la rue est plus ancienne et semble datée d’une trentaine d’années. De son histoire nous n’en savons presque rien, il vient du nord. Plusieurs réunions ont eu lieu à son sujet ; Elles sont des tentatives de renouveler la question : que fait-on auprès de lui, quelle évolution à sa situation ? Les propos de collègues travailleurs sociaux sont teintés d’impuissance : « ça fait 7 ans qu’on entreprend des rencontres avec lui et rien ne se passe, rien n’a bougé ». A l’occasion du plan hivernal, l’inquiétude a grandi et il a fait partie de ces personnes ciblées pour la maraude « sanitaire », c’est-à-dire associant un regard infirmier (le mien donc). Aux dires des collègues de rue, « il a un gros ventre », il vit dans des conditions « indignes ». Il aurait été hospitalisé il y a quelques années à la suite d’un problème de santé/pneumopathie. Les soins avait nécessité un séjour de presqu’un mois. « Il est resté à l’hôpital, n’a pas tenté de s’échapper ». « Il s’y plaisait, descendait de temps en temps pour fumer » (propos d’une collègue du social). Cette situation nous rassemble régulièrement autour d’une table et il est à chaque fois question du « qu’est ce qu’on fait pour lui ? » et comment peut on s’y prendre pour changer sa situation actuelle ? Que fait l’équipe mobile et quid des soignants vis-à-vis de cette situation ? Ces temps collectifs doivent nous permettre d’établir des objectifs au regard des différents points de vue ; L’objectif sous jacent est donc là à demi mot : Qu’est ce qu’on attend pour intervenir et le sortir de là où il se trouve ! Ce qui soutient cette volonté/désir de l’amener ailleurs se base sur « l’insupportable » que ça renvoie à l’équipe ; cet insupportable repose sur les fondements qu’il vit indignement, se nourrit dans les poubelles, 27 Jean pierre Martin, la rue des précaires, soins psychiques et précarités, collection Eres 52  fait ses excréments au seuil de la « grotte »qu’il a investi comme le lieu où il vit. Cela renvoie à un « suicide à petit feu » pour certains. Les soignants sont ici convoqués à dire « que ce n’est pas un comportement normal , qu’il est sans doute fou et qu’il nécessiterait des soins/expertise psychiatriques... pour comprendre ce qui s’est passé pour cet homme, savoir pourquoi il est comme ça ». Nous refusons de le sortir de là sous contrainte, refusons même de l’amener à l’hôpital pour qu’il soit « examiné », ce qui apparait pour nous une violence qui lui serait faite (sauf en cas de problème de santé qui le mette en danger, s’il ne se lève plus, manifeste des signes particuliers). Les réactions sont vives, le clivage, et une certaine agressivité apparaissent entre les membres de l’équipe médico-sociale. Se sont des moments éprouvants où nous ne trouvons pas de possibilité d’entente, ni de monde commun avec lequel tisser du sens à notre action commune d’accompagnement auprès de lui. C’est probablement du côté social, qu’il pourrait y avoir intervention, peut être même du côté municipal : C’est interdit de vivre là, c’est insalubre. (Le considère t’on comme un habitant de la ville ?) Les soignants alors interviendront auprès de lui lorsqu’il sera à l’abri d’un dispositif d’hébergement. Ce qui est éprouvant, c’est la manière rapide dont arrive la question : qu’est ce qu’on peut faire pour changer cela. Certes, il faudrait pouvoir lui offrir des conditions d’existence plus dignes, mais on oublie de se questionner sur ce qui est, sur la façon dont il rend possible son séjour parmi les autres. A son occasion à quoi sommes nous convoqués ? Son style de présence au monde est différent, inhabituel. Il nous fait goûter une sorte d’atemporalité. Son abri s’enseveli doucement sous la boue Les coulures de terre et celle du temps font leur œuvre sur l’existence de cet homme. Qui a tort ? Qui a raison ?(est-il question ici de vérité ?) Qu’est ce qui reste d’encore humain et qui ne meure pas chez Pépé ? Quel regard phénoménologique peut-t’ on porter ici ? Faut-il accepter de ne rien faire ? Devons nous intervenir et à quel moment ? S’agit-il de préserver le vivant ? L’humanité ? Les conditions d’existence ? Quels appuis pouvons-nous trouver pour penser cela ? Cela met en exergue la question de la liberté, de la dignité. Est-on plus digne (ou pas) quand on est totalement libre comme lui ? Il me semble que ces questionnements éthiques sont oubliés devant notre souci de « faire » que les situations s’améliorent, d’atteindre des objectifs, même s’ils sont parfois trop ambitieux ; Tout cela repose bien sûr sur un discours politique. Ce qui ne nous laisse pas toujours la possibilité de faire ce travail de compréhension et d’engagement qui demande du temps. J’ai lu dans un article (de la psycho-sociale je crois) qu’il est « nécessaire de repartir de l’expérience même d’être à la rue ». La question deviendrait alors comment accompagner cette expérience d’être à la rue ? puis l’article poursuit « de manière à faire que la personne qui est à la rue puisse aller un peu mieux dans ses souffrances propres en l’amenant progressivement vers l’idée d’un toit, d’un logement, de quelque chose qui tienne lieu d’un 53 soutien pour une vie ».C’est cela qui s’élabore patiemment, notamment au phare (mais aussi en CHRS), avec l’équipe éducative. Expériences au Phare Chaque jour, je viens au Phare, puisque c’est ma base. C’est là où je trouve mon appui dans une équipe et dans une organisation de travail. C’est là aussi qu’ont lieu les réunions, où nous pensons en commun notre pratique. C’est un lieu d’accueil qui reçoit une centaine de personnes par jour. Celles-ci s’approprient et utilisent le lieu de différente manière. Il propose un accueil inconditionnel pour toutes personnes majeures. Situé dans une ancienne école maternelle, il se compose de deux parties distinctes : à l’intérieur, un bar sans alcool, un accès internet et un point phone, un coin hygiène (douches et lessive), deux bureaux où reçoivent les éducateurs, une infirmerie. A l’extérieur, une cour avec un préau qui abrite des intempéries les plus téméraires qui passe leur matinée dehors. Les personnes peuvent y venir avec leur chien. L’alcool est toléré dans cette cour (son usage est encadré par l’ensemble de l’équipe). Une bagagerie est aussi mise à disposition du public accueilli. C’est un lieu mouvant, « grouillant » les gens vont et viennent, c’est un espace avec une atmosphérique particulière, toujours très « vibrant ». La plupart des personnes qui viennent dans ce lieu sont sans domicile stable, ils sont SDF, squatters, de passage, habitant en camion ou chez des copains. Près de la moitié sont sans ressources, certains ont le RSA, d’autres ont une AAH. Il y a des hommes et des femmes, il y a des jeunes et des plus âgés ; Certains arrivent pour la première fois, d’autres y viennent tous les jours depuis des années. L’alcool est très présent ; beaucoup d’usagers boivent dès leur arrivée ; des groupes se forment à l’extérieur, constituant parfois des « chaudrons », sorte d’effusion de groupe où il est difficile de prendre place (de s’individualiser). Les esprits s’échauffent, la raillerie devient un mode d’être ensemble. Il faut pouvoir s’y faire exister là-dedans ! Pas simple... Nous y travaillons dans une sorte de vigilance permanente, l’attention doit être portée sur chacun mais aussi sur le groupe en général, les personnes arrivent souvent dans des états d’excitation, alcoolisés, « enfumés », désinhibés ce qui crée une atmosphère tensive où les rapports humains peuvent être teintés d’agressivité, de familiarité, d’immédiateté et d’impulsivité. Alors que l’on prend le temps de s’occuper de quelqu’un, nous sommes souvent dérangés par des demandes pressantes qu’il faut différer et restons dans une disponibilité incomplète du fait de cette attention au « dehors ». 54 Le soin comme médiateur de la rencontre La rencontre avec les usagers du lieu se fait de différentes façons. Elle peut se faire par l’intermédiaire d’un passage à l’infirmerie. Le corps sert de médiateur à la rencontre. Ca peut être un moment de rencontre privilégié, ça peut être un simple acte de soins sur un corps abimé. Dans chaque cas, ça fait événement. D’abord créer du lien, un attachement pour une rencontre aussi imprévisible que perturbante. Pendant plusieurs jours consécutifs, je reçois Pierre à l’infirmerie. Je le connais sans le connaitre, on se croise au Phare et on se salut poliment. Je le soigne pour une plaie au coude (ça a gonflé et il a demandé à son copain d’y mettre un coup de cutter dedans). C’est un moment qui nous permet de discuter autour de cette idée qu’il ne fait pas beaucoup attention à son corps. Cela l’amène à parler de lui, de son histoire, de « ses parents qui ne veulent pas le revoir avant qu’il est arrêté l’alcool et la cigarette ». Il se montre démuni et dans une grande détresse. J’accueille ses mots (et ses maux) et tente de lui partager ce que ça me fait vivre. Chaque jour, le temps du soin est ce moment d’accueil, chaque jour se répète les maux parfois mêlés à des pleurs, parfois exprimés à grand renfort de cris et de mouvements désordonnés. Les soins se sont terminés, Pierre est devenu plus lointain. L’accompagnement s’est poursuivi avec le travail de réseau. Il a été hébergé sur un dispositif de lit halte soin santé. On retenait qu’il aimerait faire une cure...Un jour, il a quitté le foyer et s’est ré-installé sur un banc de la place Verdun. Il reviendra au Phare, nous y serons et l’accueillerons de nouveau. Une rencontre déstabilisante Parfois, c’est autour d’un café qu’une discussion se met en place. A partir de la quotidienneté, prendre simplement des nouvelles, les uns les autres, on parle du temps qu’il fait, des articles du journal, on bavarde. Parfois c’est dans une sorte de promenade que je chemine dans le lieu. L’infirmerie est parfois déjà occupée par mes collègues, j’en profite pour être ailleurs, disponible. C’est ainsi que je croise Olivier, jeune homme de 28 ans qui avance furtivement dans le lieu. Quand je le cherche du regard, il est assis dans un coin ou alors fait les 100 pas dans le couloir qui va aux douches. Parfois il s’arrête, boit à toute vitesse son café, parfois il demande à se laver les dents. Je le salue d’un bonjour ou d’un sourire, il me le rend par un regard souriant à peine adressé. Je me risque souvent à prendre de ses nouvelles, ses propos sont volatiles, il parle d’une voix faible. Il est « reparti vivre chez son père » mais « ça va pas », il a « besoin d’argent », son regard devient menaçant alors, doublé d’un mouvement corporel vers l’avant qui nous rapproche soudain et me met en alerte. Parfois il me dit juste « qu’il a envie de boire, qu’il va aller chercher des bières » et s’en va. 55 Ces rencontres furtives ont le goût d’une présence particulière, d’insaisissable. Il me voit dans l’infirmerie une après midi, c’est rare qu’il y soit à ces heures là. Il se risque (mouvements d’aller et partir de son corps qui bouge et ne se fixe pas) à se mettre dans l’entrebâillement de la porte et m’adresse un « je m’ennuie » ; je suis dans l’attente de ce qu’il va dire après, prend une posture interrogative comme une invitation à en dire un peu plus et il s’invite dans l’infirmerie (tout en me demandant s’il peut, ce que je lui confirme). Il me dit « qu’il s’ennuie, qu’il n’a pas d’argent, qu’il va aller faire la manche et ira acheter deux bières ». Son discours est rapide, saccadé, « ce week end il a fait la manche, il était énervé, il a tapé dans les murs, il n’y avait plus personne qui passait dans la rue », son corps est agité, ses expressions du visage sont grimaçantes. Je lui évoque de l’inquiétude, de la peur, sentiment qu’il a peut être produit chez les passants lorsqu’il s’agitait. Je lui relate un épisode où il s’était présenté au phare alcoolisé et où nous avions dû le mettre à l’écart car il devenait menaçant. Il semble à la fois étonné et le prendre à la légère. Il me demande tout à coup combien d’années je lui donne à vivre encore parce qu’il pense qu’il ne dort pas assez ; Il fait un calcul mental rapide sur l’âge qu’il aura et qu’il se donne à vivre. Je lui fais part de la rapidité de son calcul et me raconte qu’il a travaillé quelques mois dans un casino, « le calcul faut être bon quand on est croupier ». Il relate quelques éléments de cette période, qu’il a fait sa formation à Lyon, ils n’étaient pas nombreux, il a travaillé « c’était bien » mais il s’alcoolisait pendant les soirées, il a fini par ne plus supporter ce travail. Il scande son départ de l’infirmerie par un « je m’ennuie », me remercie et s’en va très vite. Ce jeune homme a eu un suivi au CMP il y a trois ans mais il est aujourd’hui en rupture de soins. Il est important de le rencontrer, d’évaluer son état psychique (si celui-ci s’aggrave nous pourrions être amené à le faire hospitaliser).Surtout, il est nécessaire de renouer avec lui un lien « humanisant », une parole incarnée et adressée, à côté de ces moments où son comportement mène à l’exclusion (« il n’y avait plus personne autour de moi », accompagné d’un sentiment d’inquiétude) Voilà, un fragment de mon travail, à partir d’un entretien. J’aimerais qu’il me serve d’appui à une relecture phénoménologique. A partir de cette expérience, quel nouveau regard je peux porter sur la situation ? Il faut que je me départisse d’une autocritique qui serait trop sévère et empêcherait d’avancer ici. C’est comme cela que ça c’est passé entre nous, dans la surprise de sa visite, avec les possibles qui sont les miens aujourd’hui. Il s’agit plutôt de remailler ce qui se passe là, à distance, avec un regard différent. Ouvrir à une sémiologie clinique d’un point du vue phénoménologique. Ouvrir « je m’ennuie »- C’est comment l’ennui ? Pour en dire un peu plus et questionner : qu’est ce qu’il dit quand il dit ennui ? Eventuellement proposer ennui : est ce que c’est 56 
- J’ai envie de rien ?
- Tout m’emmerde ?
- Ou je ne sais pas quoi faire Et alors qu’est ce qui fait qu’il vient me voir ? Y être ensemble - convoqués. L’épicentre de la rencontre Moment où il est agité, son corps est en mouvement, accélération du rythme des mots affectation - et ça m’affecte en retour. S’appuyer sur son senti et en dire quelque chose, faire confiance à ces sensations/perceptions comme capteurs de quelque chose qui est commun là et qui peut se partager en émotions. Qu’est ce que ça me fais ressentir ou faire ? Ça me fait évoquer de l’inquiétude, de la peur - évoquer ici mon inquiétude ressentie. Différent de : Je lui renvois un autre moment d’agressivité (où j’ai là aussi ressenti de la peur), propos assenés, qui interprète, qui culpabilise, qui ferme. Je l’ennuie ! Et aussi ne me fait t‘il pas ressentir de l’ennui, de l’agacement ? Eventuellement, le partager. Se risquer à : Parler de soi : ma peur-moi-là devant, à la fois de ce qui pourrait advenir, peur pour lui aussi. Ouvrir une conscience de comment il est là et de comment ça me fait. Qu’est-ce qu’il imagine de ce que ça produit autour, pour ceux qui sont en proximité ? Mettre de l’intensité, tenir cet état d’inquiétude et y être ensemble. Serait-ce cela le courage du thérapeute ? D’y être engagée ? Je l’ennuie (par mes propos) et il détourne le –ce qui est en train de se dire_ par une question « combien de temps vous me donnez à vivre ? »- surprise, suspension. Questionner la nouvelle tournure que ça prend-prendre le temps de remettre en rapport avec ce qui se disait juste avant. Ne pas coller au contenu- l’histoire du calcul (qui est autre)- être attentive à la forme. Ou aller dans le contenu. Ici matière à interroger autour du travail et du « je n’ai plus supporté ». C’est quoi ne plus supporter ? Vous avez vécu quelque chose de désagréable ? C’était ennuyeux ? Quand on est croupier, on alpague quelqu’un ? Est-ce qu’on peut se faire alpaguer à cause de mauvais calculs ? Est-ce qu’il a eu / créé des ennuis ? Qu’est ce qui fait que quelque chose était « bon » et s’arrête ? Garder cela en fond, dans une autre rencontre... Thématique autour de l’ennui/emmerdes. Nous sommes tous les deux agis par ce thème. Le travail du thérapeute est de le prendre en conscience afin de le mettre au travail dans la rencontre. 57 Encore ce thème qui résiste jusqu’à son départ lorsqu’il me re-dit « je m’ennuie » Ça m’ennuie ! Ré-ouvrir encore pour que ça insiste ! Décrire le phénomène. Faire apparaitre ce qui est en jeu là, dans lequel on est pris, rendre explicite la situation dans laquelle on est déjà pour l’éclairer et s’y choisir. L’appui de la sémiologie clinique est aussi important et je serai attentive à la fois aux propos du patient mais aussi au rythme, à la gestuelle, au regard. Ici je dois rester prudente sur ce que j’ai signifié « gène » ou « détournement » dans la discussion et qui pourrait être une perturbation du cours de la pensée (à type de diffluence, de « coq à l’âne » présent dans une pathologie schizophrénique).Cette attention particulière au style langagier doit être de mise à chaque rencontre. L’ouvert de la rencontre L’ouvert serait au-delà de l’attention portée à l’autre (ses mots, ses émotions, son style de présence) – être en contact avec ses « pires » émotions. La question à travailler pour moi serait « si je nomme ce qui se passe pour moi dans la rencontre, qu’est-ce qui pourrait se passer ? » Serait-ce une manière anesthésiée (comme « coupée de ses émotions ») - d’être sensible (donc une façon d’être affectée)- à ce que l’autre me raconte, un toujours déjà prêt à ne pas se manifester ? Moyen de protection ? Tentative de ne pas se montrer trop sensible ? Déformation professionnelle- « Si t’es trop sensible, changes de métier ! » Propos entendus à maintes reprises pendant les études, les stages. Il faut être dans l’empathie, ce qui est bien différent d’être dans le sensible d’une rencontre. Envisager que ça se tisse ensemble, se déprendre d’une vision individualiste (deux sujets lui/moi bien différenciés qui communiquent ensemble), accepter l’indifférencié du départ (thématique commune/atmosphérique qui nous affecte l’un et l’autre) pour se choisir là, à cette occasion. Les limites du poste : C’est un poste d’infirmière, c’est pour ces compétences que je suis attendue, en lien avec la demande institutionnelle. Et cette identité est nécessaire, à l’épreuve de la rue, face à des situations périlleuses ! Il s’agit de rester soi-même et ce rôle me permet de me prendre suffisamment pour quelqu’un ! La manière dont ce poste s’est construit, n’est pas toujours basé sur la continuité du lien avec les personnes. Je suis en quelque sorte référente d’un lieu ou d’un dispositif (CHRS, logements adaptés) même si je n’ai pas créé de lien avec ces personnes. Ça ne me parait pas toujours stratégique car le lien capitalisé avec un autre soignant pourrait être un meilleur appui lors de période de changement (passage de la rue à un CHRS, hospitalisation par exemple). 58 De manière plus générale, les réponses apportées par les dispositifs médico-sociaux sont définis par des parcours, des étapes d’intégration, des lieux de soins déterminés et nous participons et travaillons dans ces organisations. Sorte d’itinéraires prévus pour ses personnes et pour nous soignants, qui oriente nos manières de faire et ce qui peut leur être proposé. Je l’ai plusieurs fois énoncé déjà, l’accompagnement se fait sur une durée variable, mais il s’agit toujours de réfléchir à la suite possible du soin dans une structure de droit commun. C’est d’ailleurs là où une limite réside : accompagner et à la fois mener la personne ailleurs. Dès le départ, j’ai en tête qu’il s’agit d’orienter la personne sur une autre structure (associations, CMP) ; cela met en œuvre un certain accompagnement, qui ne peut pas se prolonger. Le projet est donc toujours aussi celui-là. Or, le travail thérapeutique tel que le conçoit la gestalt thérapie, se penche sur le phénomène de la présence, il n’est pas dans un ailleurs, il s’oriente et se construit au fur et à mesure des rencontres. Les habitudes professionnelles, la façon de penser notre pratique est surtout empreinte de la clinique psycho-sociale et de la psychanalyse. Il n’y a pas de regard phénoménologique porté sur les situations de soins vécues, ce qui rend difficile de faire ce pas de côté, le comment on se donne forme et sens au monde, à soi et à autrui. La supervision (hebdomadaire) appelée « réunion de synthèse » vient organiser un projet d’accompagnement pour un usager du phare. Elle est soumise au regard psychanalytique en la personne du superviseur. Cela permet d’accueillir nos interrogations, de les partager en équipe, de faire connaitre son point de vue tant du côté infirmier qu’éducatif. Mais il n’est pas un espace de supervision réellement qui permet d’ouvrir la relation thérapeutique et ce que ça met en œuvre de soi et de l’autre dans l’ouvert de la rencontre. Nous n’avons pas un temps d’analyse des pratiques, bien que nous soyons plusieurs à le réclamer. Une autre difficulté de l’accompagnement auprès de ce public en situation de précarité sociale réside dans la discontinuité des liens, ce qui peut rendre éphémère la rencontre, sinon irrégulière. Il faut faire malgré tout « tenir » quelque chose de l’histoire singulière de la personne et de l’histoire commune tissée avec le soignant. Il s’agit de trouver la bonne distance parfois : le pas trop loin (qui serait une défense) et le trop près, aux prises avec le « glauque » de certaines situations. Comme aller rejoindre quelqu’un qui va mal, allongé dans le caniveau en attendant l’arrivée des pompiers et de surcroit entendre certains propos « mauvais » des riverains... Sentiment d’impuissance mêlé de colère et d’indignation. Avant tout « rester vivant » prône Jean Furtos quand il parle du travail des acteurs médico- sociaux, il y a de cela, continuer d’y croire et revenir vers l’autre qui souffre, encore une fois, s’intéresser à lui. Accepter de se faire « recevoir » par des « pourquoi vous venez me voir si vous n’avez rien à me proposer », « vous perdez votre temps », « j’ai rien à vous dire ». 59 Reconnaitre qu’on ne peut pas toujours faire quelque chose, que les moyens sont minces, que leur état s’aggrave, qu’ils fatiguent tous ! Que l’hiver approche... Qu’en parallèle, la municipalité tend à faire pression sur l’équipe de rue afin qu’elle « collabore » avec la police afin de fermer les squatts dans la ville (par mesure de sécurité, d’hygiène publique) et multiplie les actes de répression contre eux. A la fois les moyens offerts de logements, d’abris tout simplement, diminuent (diminution du nombre d’hébergements d’urgence, de places en logements diffus ou en CHRS) et « les moyens de fortune » (squats, camions, abri en ville) dérangent. Quelle place alors leur reste-t-il ? De plus, il est fréquent que l’hôpital nous renvoie à des manquements (manque de visibilité du dispositif, traçabilité insuffisante, etc.). Il nous est nous sans cesse demandé de rendre des comptes sur ce que l’on fait (et non le comment on le fait), on évalue non pas la qualité mais toujours la quantité (qui devient ce qui justifie la pérennisation du dispositif : « un euro dépensé par l’hôpital doit être un euro justifié » nous rappelait encore notre chef de service il y a quelques jours. Pour seule valeur, dans un hôpital aux logiques comptables de plus en plus prégnantes, chiffrer notre activité, « rentrer » nos actes afin d’en tirer des statistiques et une évaluation objectivable du travail des équipes. « Rester vibrant » serait la manière que je choisis pour me faire exister là, auprès de ces personnes que je côtoie, avec qui je partage des moments riches de tendresse, de tristesse et de rires aussi (souvent même !), nos vies co-existent et on se parle. Rien que pour ça, j’ai envie de poursuivre mon chemin, ici et pas ailleurs (pour l’instant).

Conclusion

C’est avec un certain étonnement que j’en arrive à la conclusion de ce travail d’écriture. Un chemin s’est ouvert pour moi lors de cette élaboration et aussi une place où m’y faire exister. Cela aura été une succession de moments laborieux, d’autres plus fluides et plus sereins (où je retrouvais de la confiance) pour continuer cette exploration de ma pratique professionnelle. Tenir la crise signifiante (du qui je suis et deviens) pour ouvrir des carrefours, des directions : possibilités de m’orienter et de me choisir ainsi. Ce qui serait aussi le travail du gestalt-thérapeute : restituer cette possibilité de se choisir au patient. Non sans émotions, je réalise le chemin parcouru pendant ces quatre années, un apprentissage lent, construit au pas à pas de notre élaboration commune. Toujours en construction, à l’épreuve de la rencontre humaine, une posture particulière est à trouver. Comme fondement professionnel, éthique et politique. Et la gestalt-thérapie propose cela : un questionnement permanent, une considération de l’homme dans une volonté de vivre ensemble et de partager son expérience d’existence. L’analytique existenciale nous permet de toucher la précarité de l’exister humain. Plus particulièrement, elle invite à accueillir l’éprouvé des personnes qu’on aurait de cesse d’enfermer dans des classifications administratives, sociales ou psychiatriques. La recherche de cette posture particulière va se poursuivre pour moi, la supervision apportera ce regard trop absent dans ma pratique quotidienne. Et puis, je tenterai de le partager avec d’autres, de le confronter à d’autres manières de voir.

Sur la clinique psycho-sociale Bibliographie

Rhizome : bulletin Santé mentale et Précarité.(gratuit et téléchargeable sur internet) La rue des précaires de Jean Pierre Martin, edition ERES Je vous salie ma rue : clinique de la désocialisation de Sylvie Quesemand Zucca, édition Stock De la précarité à l’auto-exclusion de Jean Furtos, édition rue d’ulm Vivre sans abri : de la mémoire des lieux à l’affirmation de soi de Claudia Girola, édition Rue d’ulm Souffrance psychique des sans –abri, vivre ou survivre d’Alain Mercuel, éditions Odile Jacob Un regard anthropologique Les naufragés de Patrick Declerk, édition terre humaine Sur la gestalt thérapie Gestalt thérapie, édition l’exprimerie Le changement social commence à deux de Jean Marie Robine, édition l’exprimerie Articles d’Edith Blanquet Séjourner dans le langage Subjectivation et théorie du self Champ, contact, théorie du self Du sentir à la forma signifiante, une esthétique de l’entrée en présence : une lecture de la théorie du self en gestalt –thérapie La gestalt thérapie : une utopie sociale ?, cahier n°26 de gestalt thérapie, éditions l’exprimerie Quelle psychopathologie ? cahier n°19, éditions l’exprimerie 62  Sur la phénoménologie Apprendre à philosopher avec Heidegger écrit par Edith Blanquet, éditions ellipses Penser l’homme et la folie d’Henri Maldiney, éditions Millon Autres lectures Soliloques du pauvre de Jehan Rictus (1867-1933) Le miroir ensorcelé de Lucien Bonnafé, éditions syllepse Les vagabonds efficaces et autres récits de Fernand de Ligny, éditions petite collection maspero Surveiller et punir de Michel Foucault, éditions Gallimard La santé mentale : un bonheur sous contrôle de Mathieu Belhassem, éditions la fabrique La dignité de penser de Roland Gori

Remerciements

Je remercie Edith Blanquet et Patrick Collin pour nous avoir menés au bout de cette formation. Valérie Moaligou, pour son soutien inconditionnel, sa présence pendant ces quatre années et déjà avant. Mon compagnon pour avoir essuyé mes humeurs changeantes et m’avoir encouragé. Mes collègues de promo, pour les moments d’échange et de recherche tout au long de cette aventure.


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